Douleurs pelviennes
Généralités
Il est peu de situations aussi délicates à aborder et à traiter que la douleur pelvienne chez la femme, source très fréquente de difficultés et de déboires, tant chez la patiente que chez son médecin. La douleur pelvienne est un symptôme par lequel peuvent s’exprimer la plupart des affections locales, mais aussi certaines affections à distance, et pour lesquelles il ne saurait y avoir de conduite univoque. C’est pourquoi il est nécessaire de faire preuve d’emblée de toute l’attention et de la rigueur possibles, tant dans la démarche diagnostique que dans les orientations thérapeutiques.
Nous éliminons de cette étude les syndromes douloureux aigus ou soudains, dont l’abord est radicalement différent de celui des aigles pelviennes, chroniques par leur permanence ou leur répétition, et qui, seules, nous retiendront.
Il importe par-dessus tout d’éviter l’alternative extrême qui menace devant toute algie pelvienne:
Verser dans la chirurgie mutilante, d’une part: il s’agit bien souvent de la solution la plus facile, la patiente qui souffre se laissant aisément convaincre de la nécessité d’une exérèse; c’est pourquoi il faut être particulièrement avare d’indications chirurgicales, surtout quand l’anomalie en cause est par ailleurs bien banale. La difficulté est en effet importante lorsqu’il s’agit de rapporter un syndrome douloureux à une anomalie constatée au cours du bilan, la plupart de ces anomalies restant chez d’autres femmes sans expression clinique; autant il serait fâcheux de ne pas soulager la patiente par un geste chirurgical indiqué, autant il serait désastreux de créer la première cicatrice d’une future balafrée de l’abdomen dont les difficultés réelles sont d’ordre psycho-existentiel.
Psychiatriser à outrance la situation, d’autre part, chacun sait en effet que la sphère génitopelvienne représente chez la femme un lieu d’investissement très riche, où vont s’exprimer un certain nombre de conflits psychologiques dans leur forme somatique. Alors que chez l’homme, ces difficultés s’extériorisent plutôt dans d’autres régions, lombaire notamment, c’est le pelvis, qui pour des raisons évidentes, est chez la femme le » hautparleur » de problèmes conscients ou non. Par ailleurs, I’algie pelvienne est un symptôme purement subjectif et son intensité est évidemment étroitement fonction de l’intégration de la douleur, donnée individuelle. Mais si l’évaluation simple de la personnalité de la patiente fait partie intégrante de la démarche diagnostique, sur le plan thérapeutique, par contre, le recours à un psychiatre doit être soigneusement pesé.
Ces notions soulignent le rôle difficile du praticien, aucun de ces deux extrêmes ne représentant une issue satisfaisante pour la plupart des femmes; la solution est en général ailleurs, et, pour l’approcher au plus près, il faut successivement:
Tout d’abord, caractériser très précisément le syndrome douloureux, avec un temps capital: L’interrogatoire.
Puis essayer de faire la part de l’organique et du fonctionnel, si nécessaire à l’aide d’explorations complémentaires, toujours les mêmes;
Enfin, soulager le plus simplement possible.
Ces considérations générales sont valables pour tous les syndromes douloureux pelviens: ceux-ci ne sont toutefois pas univoques, et il est possible de distinguer deux grands types d’aigles pelviennes:
- – les algies cycliques, se reproduisant et disparaissant à des moments précis du cycle menstruel;
- – les algies chroniques, d’évolution capricieuse, plus ou moins permanentes, et, en tout cas, sans rapport net avec le déroulement du cycle.
Il existe des formes intermédiaires, d’autant qu’une même anomalie peut s’exprimer des deux manières, mais cette distinction guidera notre approche, ces deux types de syndrome douloureux posant des problèmes diagnostiques et thérapeutiques assez différents.
Les douleurs cycliques
Un syndrome douloureux, connaissant la même évolution spontanée et répétitive à chaque cycle, est facile à caractériser et évoque d’emblée une perturbation mettant en jeu le déroulement du cycle menstruel. Des deux syndromes cycliques que l’on rencontre, nous n’envisagerons en détail que le plus fréquent et le plus douloureux: la dysménorrhée.
Les douleurs cycliques
Un syndrome douloureux, connaissant la même évolution spontanée et répétitive à chaque cycle, est facile à caractériser et évoque d’emblée une perturbation mettant en jeu le déroulement du cycle menstruel. Des deux syndromes cycliques que l’on rencontre, nous n’envisagerons en détail que le plus fréquent et le plus douloureux: la dysménorrhée.
Le syndrome intermenstruel
Il est beaucoup plus rare mais peut être réellement douloureux. Il associe, avec des intensités très variables, deux symptômes:
Une douleur pelvienne de survenue rapide, médiane plutôt que latéralisée, d’une durée de quelques heures, et d’intensité variable: elle peut au maximum simuler un syndrome abdominal aigu chirurgical, dont la survenue au milieu du cycle (pour un cycle de 28 jours) est un élément de diagnostic différentiel capital;
Et une hémorragie génitale, en général peu importante (glaire sanglante, spotting) réalisant plus rarement les » règles de quinzaine ».
Ce phénomène est contemporain de l’ovulation et on attribue ses manifestations à la rupture du follicule mûr:
Douleur provoquée par la fissuration du péritoine recouvrant l’ovaire en regard du follicule et par une petite hémorragie péritonéale, ou par l’écoulement du contenu folliculaire à l’intérieur du péritoine; en réalité, l’échographie pelvienne a démontré que ce » Mittelschmen » se produisait avant la rupture folliculaire elle-même.
Hémorragie par nécrose superficielle de l’endomètre, liée à la baisse transitoire de la sécrétion estrogénique par le follicule rompu, et qui cesse spontanément au bout de quelques heures, rarement de quelques jours, du fait de la reprise sécrétoire du corps Jaune.
Avant de conclure à l’origine fonctionnelle de ces manifestations, il faut toutefois chercher une cause, surtout lorsque le syndrome est récent.
Toute la pathologie gynécologique organique peut entraîner un syndrome intermenstruel, qui peut aussi être simplement lié à la présence d’un stérilet.
C’est pourquoi, selon les données d’un examen clinique systématique, il ne faut pas hésiter à poser l’indication d’une échographie, d’une hystérographie, voire d’une cœlioscopie.
Le traitement est alors celui des lésions en cause.
Lorsqu’elles sont fonctionnelles, au contraire, ces manifestations ne constituent que l’exagération d’un phénomène physiologique, sont peu importantes et ne nécessitent alors d’autre attitude que de rassurer la patiente et, si besoin est, de lui démontrer sa coïncidence avec l’ovulation en lui faisant tenir sa courbe thermique.
Notons en passant que le syndrome intermenstruel peut, par contre, être accueilli assez favorablement dans le cadre d’une contraception basée sur la détermination de la période de fécondabilité.
Il est rare qu’il soit suffisamment intense pour nécessiter une thérapeutique: le blocage ovulatoire par un estroprogestatif fait, bien entendu, disparaître douleurs et saignement, mais mieux vaut dans un premier temps essayer un progestatif seul, non inhibiteur de l’ovulation, à cheval sur la période considérée: 2 comprimés par jour de rétroprogestérone par exemple, pendant 4 à 5 jours.
Le résultat thérapeutique ne se maintient en général que pendant la durée du traitement.
La dysménorrhée ou règles douloureuses
Résume en fait pour le praticien le difficile problème des aigles pelviennes cycliques: c’est un symptôme dont la fréquence est très diversement appréciée: de 5 à 90 % selon les auteurs.
Certes, les femmes ne présentant aucun inconfort pelvien au moment de la menstruation constituent une minorité, mais comme tout symptôme subjectif, la dysménorrhée est très difficile à quantifier et la limite entre inconfort simple et douleur pathologique est impossible à tracer.
Certains ne parlent de dysménorrhée que lorsque le syndrome douloureux est suffisamment important pour entraîner un absentéisme scolaire ou professionnel; selon ces critères, la dysménorrhée atteindrait 15 ?s jeunes filles, 10 ?s jeunes femmes, et 5 ?s jeunes mères.
En fait, loin de ces données théoriques, le praticien considère pratiquement qu’il y a dysménorrhée à partir du moment où la gêne est suffisamment importante pour pousser la patiente à le consulter.
Le problème des règles douloureuses se présente assez différemment selon que la dysménorrhée se manifeste dès les premières règles (dysménorrhée primaire) ou à un certain moment de la vie génitale (dysménorrhée secondaire).
C’est pourquoi nous envisagerons séparément deux tableaux typiques:
La dysménorrhée primaire de l'adolescente
La douleur menstruelle apparaît en fait moins souvent dès les premières règles qu’après quelques mois ou années de cycles plus ou moins réguliers soit que ces cycles deviennent ovulatoires, soit qu’une certaine » maturation » des organes génitaux internes se soit faite.
L'interrogatoire
Comme dans tout syndrome subjectif, est un temps capital; il caractérise très précisément des types variés de dysménorrhée:
Par leur intensité, difficile à apprécier, mais qui peut obliger la patiente à s’aliter quelques jours par mois;
Par leur siège, en général médian, mais parfois latéralisé, et leurs irradiations: en avant vers la vessie, en arrière vers la région anale ou lombaire, en bas vers la face interne des cuisses;
Par le moment de leur survenue par rapport à l’installation du flux menstruel: dysménorrhée prémenstruelle (avant l’écoulement), protoméniale (au début de l’écoulement) ou téléméniale (en cours ou en fin de menstruation);
Par le caractère de la douleur: spasmodique, à type de colique utérine ou, au contraire, sourde et constante.
Enfin, l’interrogatoire apprécie les caractères de l’écoulement menstruel, la régularité des cycles et le retentissement du syndrome douloureux: c’est ainsi que seront caractérisés les deux types de dysménorrhée le plus fréquemment rencontrés:
- La dysménorrhée dite spasmodique, à type de coliques utérines d’installation protoméniale, cédant au bout de quelques heures alors que le flux menstruel devient plus franc;
- La dysménorrhée dite causalgique, sourde, profonde et permanente, d’installation surtout prémenstruelle, et qui se prolonge pendant la majeure partie de la menstruation.
Un examen clinique
Est nécessaire pour dépister toute pathologie pelvienne grossière et d’ailleurs rare; il se réduit à un examen de la région génitale et à une palpation abdominale soigneuse à la recherche d’une masse utéroannexielle.
L'échographie pelvienne
Est très utile devant la difficulté pour l’examen clinique d’éliminer à coup sûr une masse pelvienne de faible volume chez une jeune vierge. Certes, la majeure partie de la pathologie organique gynécologique peut s’observer à cet âge, mais c’est une éventualité rare, et il s’agit surtout de dépister les dysménorrhées primaires lices aux rarissimes malformations utérines; en cas d’utérus double, l’une des cornes peut être borgne et se distendre progressivement et douloureusement par l’apport régulier de sa menstruation. Il ne faut pas méconnaître ces malformations rares, dont le degré exact est apprécié par l’hystérographie et la cœlioscopie; ce n’est en effet que lorsque l’examen clinique et l’échographie l’imposent qu’il faut avoir recours à cet âge à de telles investigations.
C’est le traitement de ces dysménorrhées fonctionnelles pour la très grande majorité, qui constitue en fait l’aspect majeur des règles douloureuses de l’adolescente. Il convient dans un premier temps de ne pas méconnaître la dimension psychologique du syndrome: bien souvent sous-tendue par un passé familial, la dysménorrhée de l’adolescente peut exprimer en fait le désarroi devant la menstruation et devant la féminité et la sexualité qu’elle symbolise. C’est pourquoi, sans compliquer la situation, une attitude compréhensive, rassurante et informatrice de la part du praticien parvient parfois à éviter toute thérapeutique médicamenteuse et très souvent à la minimiser.
C’est aux simples antalgiques qu’il faut d’abord faire appel depuis l’acide acétylsalicylique jusqu’aux composés plus complexes. De très nombreux cas de dysménorrhée y sont accessibles, et chaque patiente a souvent sa préférence pour tel ou tel composé. Le recours à ces médicaments pouvant durer plusieurs années, il faut, bien entendu, éviter les composés susceptibles de toxicité ou ceux susceptibles de créer une accoutumance.
Notre préférence va aux associations antalgiques antispasmodiques en suppositoires. Ces médications antalgiques sont particulièrement indiquées dans ces cas de dysménorrhée qui ne durent que quelques heures et où un traitement hormonal préventif de plusieurs jours serait disproportionné. Mais si pratiquement tous les cas de dysménorrhée sont au moins partiellement accessibles aux antalgiques, la posologie nécessaire peut entraîner des effets secondaires gênant la vie quotidienne et mieux vaut alors passer à une autre thérapeutique.
Lorsque les petits moyens et les traitements symptomatiques ne donnent pas satisfaction, force est en effet de recourir à des médications plus spécifiquement dirigées contre la douleur menstruelle.
La physiopathologie exacte de ce syndrome douloureux étant inconnue et probablement non univoque, la pluralité des hypothèses pathogéniques détermine autant de possibilités thérapeutiques :
- a) Les vasodilatateurs artériolaires ont parfois été utilisés avec succès dans certaines dysménorrhées spasmodiques, on a pu invoquer en effet une insuffisance vasculaire du myomètre, en particulier en cas d’utérus infantile; les contractions utérines physiologiques de la menstruation parviendraient dans ces cas à vaincre la pression artériolaire, d’où une ischémie douloureuse du muscle utérin. C’est aussi à partir de cette hypothèse que des vasopresseurs peuvent être utilisés chez les adolescentes à tension artérielle basse.
- b) Les médications veinotropes ont des indications beaucoup plus précises et certaines: les cas où la dysménorrhée, alors volontiers causalgique, est due à l’exagération de la congestion pelvienne menstruelle physiologique. Cette hypercongestion atteint plus électivement les jeunes filles au terrain veineux déjà déficient, souvent familial, et que l’on reconnaît facilement. C’est le traitement de fond de ce terrain veineux insuffisant qui entraîne souvent à moindre frais les résultats les plus satisfaisants à long terme. Il faut toutefois savoir être persévérant, car en traitant ainsi un symptôme par l’intermédiaire du terrain, les améliorations se manifestent rarement avant plusieurs mois d’une thérapeutique ininterrompue.
- c) Les agents antiprostaglandines: c’est dans le domaine de la dysménorrhée que le rôle des prostaglandines en gynécologie parait actuellement le plus clair. Synthétisée au niveau de l’endomètre, les prostaglandines jouent un rôle important dans la contraction utérine: Pg F2 alpha et TX A2 sont utérotoniques et vasoconstrictrices, alors que PgE2 et PgI sont utérorelaxantes et vasodilatatrices. On conçoit qu’un déséquilibre dans la production des différentes prostaglandines puisse augmenter la contractilité utérine, source de douleurs, soit directement, soit par l’intermédiaire d’une ischémie secondaire. L’importance de la progestérone dans la synthèse des prostaglandines et dans leur liaison aux récepteurs myométriaux explique a posteriori que seuls les cycles ovulatoires s’accompagnent de dysménorrhée.
Il semble actuellement bien établi que l’endomètre de la plupart des femmes dysménorrhéiques contient des quantités anormalement élevées de Prostaglandines PGF2 or soit par production exagérée, soit par libération anormale, soit par dégradation insuffisante.
La plupart des anti-inflammatoires non stéroïdiens à action antiprostaglandine caractérisée sont en réalité utilisables dans cette indication, sans méconnaître toutefois leurs effets secondaires. Par ailleurs, le fait que les prostaglandines agissent sur la contractilité utérine en modifiant les transferts calciques transmembranaires explique l’efficacité des inhibiteurs calciques.
Le fait que 10 à 20 ?s femmes atteintes de dysménorrhée essentielle ne soient pas soulagées par les agents antiprostaglandines, fait évoquer le rôle prépondérant chez elles de la vasopressine et/ou des leucotriènes.
- d) L’hormonothérapie représente le dernier échelon de l’escalade thérapeutique. Ce sont en effet les sécrétions ovariennes qui tiennent sous leur contrôle la sécrétion des prostaglandines, ainsi que le jeu de l’ouverture et de la fermeture de l’endocol utérin dont on conçoit le rôle capital au cours de l’élimination des débris menstruels. Les variations de calibre de l’endocol tout au long du cycle menstruel ont pu être démontrées par hystérographie transpariétale, et on comprend qu’un déséquilibre sécrétoire du corps jaune, d’ailleurs trop subtil pour être dépisté par les dosages hormonaux, puisse aboutir à un dérèglement du jeu de l’endocol et, par là à une dysménorrhée. Une hormonothérapie peut alors y substituer une influence précise dont les succès sont incontestables.
On essaiera d’abord les progestatifs simples, en faisant appel le plus souvent possible chez l’adolescente aux PS 1: 2 comprimés par jour pendant la semaine qui précède la date présumée des règles; en cas d’échec, on pourra essayer les PS dérivés de la progestérone, selon le même schéma. Par la suite, les posologies et durées d’administration seront réduites au fil des cycles pour déterminer l’administration médicamenteuse minima à maintenir.
En cas d’échec, on peut alors avoir recours au blocage ovulatoire par les estroprogestatifs, dont le maniement est toujours soumis aux mêmes impératifs et aux mêmes précautions. On sait en effet depuis longtemps que les cycles anovulatoires ne s’accompagnent pas de dysménorrhée; rappelons qu’à l’époque où la prescription d’EP à titre contraceptif était interdite en France, la majeure partie de leurs prescriptions se faisait sous couvert de dysménorrhée. Il s’agit toutefois d’une thérapeutique lourde pour des règles douloureuses sans problème contraceptif associé, d’autant que rien ne permet de prévoir la durée nécessaire d’administration; c’est pourquoi il ne faut y avoir recours qu’en dernier ressort.
Que faire en cas d’échec de cette dernière possibilité ? Le blocage ovulatoire représentant la médication souveraine de la dysménorrhée fonctionnelle, le praticien se trouve alors placé devant l’alternative suivante, d’ailleurs assez rare: ou bien il existe une lésion organique passée inaperçue, ou bien la composante psychologique joue un rôle majeur. Dans les formes invalidantes, on peut ainsi être amené à proposer moins une hystérographie qu’une cœlioscopie; on peut ainsi découvrir une anomalie rare à cet âge, sur laquelle nous allons revenir: lorsque cette exploration est négative, on doit alors envisager sérieusement, mais avec la prudence nécessaire, les composantes psychologiques, selon des modalités que nous verrons plus loin.
Quelle est l'évolution de la dysménorrhée fonctionnelle de la jeune fille?
Le rôle des thérapeutiques étant bien entendu purement symptomatique et la douleur réapparaissant en général au cours des cycles qui suivent leur interruption ?
Elle est pratiquement impossible à prévoir; l’intensité du syndrome douloureux peut subir des fluctuations au fil des cycles et selon les événements de l’existence.
La dysménorrhée peut également disparaître spontanément ou après le début des rapports sexuels.
Un certain nombre de dysménorrhées ne se reproduisent pas après un premier accouchement, moins par les modifications subies par le col que par la dénervation utérine profonde qui se produit physiologiquement lorsque la grossesse évolue jusqu’au troisième trimestre.
Ces faits sont véritables et bien connus, mais bien inconstants (comme les résultats des dilatations cervicales parfois préconisées) et l’affirmer péremptoirement à la jeune patiente serait imprudent.
La dysménorrhée secondaire de la jeune femme
Dans ce cas, les règles sont devenues douloureuses à un moment quelconque de la vie génitale; c’est pourquoi ce symptôme est alors beaucoup plus volontiers l’expression d’une pathologie locale à découvrir et à traiter pour son propre compte, d’autant que pratiquement toute la pathologie gynécologique peut s’accompagner de dysménorrhée.
Il semble bien que, comme au cours des dysménorrhées essentielles, la douleur menstruelle accompagnant certaines pathologies pelviennes, soit expliquée par un déséquilibre de production des prostaglandines, qui apparaît ainsi comme le dénominateur commun à tous les types de dysménorrhée.
Il convient également de conduire avec rigueur un interrogatoire faisant notamment préciser, en dehors des caractères de la dysménorrhée, les circonstances d’apparition, le passé gynéco obstétrical, l’association à d’autres symptômes (pertes vaginales…) et un examen clinique comprenant successivement :
La mise en place d’un spéculum, qui peut découvrir, en dehors d’un stérilet engagé dans le col, deux types de lésion: un polype accouché par le col et entraînant des coliques expulsives, ou une cervicite infectée, en général accompagnée de leucorrhée ;
Un TV qui peut objectiver un fibrome utérin ou une rétroversion fixée: il peut également évoquer des lésions annexielles (gros ovaires douloureux, séquelles de pathologie infectieuse annexielle…) qu’une endoscopie pourra éventuellement préciser;
Des examens paracliniques, justifiés soit pour préciser des lésions cliniquement soupçonnées, soit surtout pour pousser les investigations lorsque la clinique est muette devant un syndrome douloureux invalidant;
L’échographie permet de préciser les caractères d’une masse pelvienne découverte à l’examen clinique: sa situation, son origine utérine ou annexielle, sa nature solide ou liquidienne; elle peut mettre en évidence le déplacement d’un stérilet.
Il n’est pas rare enfin qu’elle découvre une anomalie cliniquement indécelable chez des patientes obèses ou difficiles à examiner;
L’hystérographie pratiquée après avoir écarté toute possibilité de pathologie pelvienne infectieuse et, dans le doute, sous couvert antibiotique, peut découvrir des synéchies ou un polype intracavitaire; elle peut également objectiver les images » en boule de gui » de l’adénomyose: le tissu endométrial a envahi la couche musculaire, ce qui entraîne une dysménorrhée plutôt téléméniale; son traitement est celui de l’endométriose sur laquelle nous allons revenir;
La cœlioscopie permet de découvrir des lésions infectieuses annexielles anciennes ou en évolution subaiguë, et permet, éventuellement, d’effectuer des prélèvements pour préciser le germe en cause ; elle peut aussi objectiver une endométriose, que la clinique avait parfois déjà évoquée sur l’induration du cul-de-sac postérieur ou des ligaments utérosacrés. Il s’agit de tissu endométrial aberrant, greffé sur le péritoine qui recouvre les organes pelviens, utérus et annexes, mais aussi l’appareil digestif et urinaire bas au niveau desquels elle peut d’ailleurs provoquer des symptômes spécifiques.
Ces greffes aberrantes proviennent probablement en partie de cellules endométriales épanchées dans la cavité pelvienne par reflux tubaire au cours de la menstruation.
Ce tissu endométrial extrautérin subit, bien entendu, les mêmes influences hormonales que la muqueuse in situ; il prolifère devient sécrétoire, puis desquame en fin de cycle, provoquant dé petits saignements intrapelviens responsables de douleurs et d’adhérences. L’aspect endoscopique est très évocateur: plages de tissu bleuâtre, ou kystes » goudron » (par accumulation des produits de desquamation), notamment au niveau du culdesac de Douglas, des ligaments utérosacrés et des ovaires.
Le traitement de l’endométriose vise à atrophier l’endomètre ectopique à la fois par une action directe sur les îlots aberrants et par suppression de la sécrétion ovarienne d’estrogènes, par inhibition centrale hypothalamohypophysaire.
Plusieurs types de traitements ont été proposés successivement:
- Les progestatifs de synthèse et les estroprogestatifs: il s’agissait surtout des progestatifs de synthèse à effet endométrial puissant (PS 3, acétate de médroxyprogestérone) à la dose de 10 mg par jour, ou d’estroprogestatifs fortement dosés. Compte tenu de la posologie de ces stéroïdes et de leur durée d’administration pendant 6 à 9 mois, ces thérapeutiques entraînaient leurs effets secondaires habituels, notamment sur le plan pondéral, difficiles à supporter à long terme;
- Le danazol a longtemps représenté et représente encore le traitement médical de référence de l’endométriose. Dérivé de l’éthinyl testostérone, ce progestatif de synthèse a une action inhibitrice puissante sur la sécrétion de FSH et LH ainsi qu’un effet atrophiant marqué sur l’endomètre. Ses effets secondaires sont en général plus discrets et plus tolérables, liés tant à son activité antigonadotrope et antiestrogène (bouffées de chaleur, diminution du volume mammaire), qu’à sa formule dérivée de la testostérone (acné, prise pondérale);
- Les analogues de la LHRH, surtout dans leur forme à libération prolongée, représentent actuellement un nouveau recours thérapeutique dont l’efficacité est comparable à celle des traitements stéroïdiens sans en avoir les effets secondaires habituels; ce sont les bouffées de chaleur qui constituent surtout les inconvénients de ce type de traitement, encore qu’à long terme, on puisse craindre l’installation d’un certain degré d’ostéoporose du fait de la privation estrogénique endogène importante qui est ainsi créée, c’est pourquoi toute prescription prolongée d’agoniste de la GnRH doit être associée à un traitement substitutif minimum.
Les traitements médicaux de l’endométriose ont trois points communs:
- Leur effet atrophiant se manifeste sur les lésions d’endométriose, aussi bien que sur l’endomètre normal intrautérin, c’est pourquoi l’aménorrhée perthérapeutique est systématique.
- Ils ne sont actifs que sur les localisations d’endométriose non organisées et n’ont aucun effet sur les lésions de type kystique, ou sur les endométriomes par exemple, qui relèvent exclusivement de la chirurgie;
Quelle que soit la durée du traitement, seule une nouvelle endoscopie pourrait juger du degré de récession de l’endométriose; après l’arrêt du traitement, il peut se manifester une reviviscence des lésions après un temps plus ou moins prolongé.
C’est pourquoi le pronostic à long terme des thérapeutiques médicales de l’endométriose est difficile à établir.
S’il est possible de vaporiser au Laser endoscopique des lésions évolutives péritonéales la chirurgie est en général réservée aux échecs de traitement médical, ou aux lésions organisées (kystes endométriosiques de l’ovaire, endométriomes, lésions adhérentielles), la chirurgie doit être la plus limitée possible chez la jeune femme pour qui l’endométriose est souvent facteur d’infertilité.
Après avoir été longtemps méconnu, le diagnostic d’endométriose pelvienne risque à l’heure actuelle d’être posé en excès.
Aucun traitement prolongé, stéroïdien ou non, ne devrait être entrepris sans vérification cœlioscopique des lésions, ni dans le but de traiter des lésions isolées, peu évolutives, banales ou séquellaires, qui se rencontrent dans beaucoup de pelvis féminins, et qui ne sont manifestement pas en cause dans la symptomatologie alléguée.
Le traitement de la lésion en cause amène en général la disparition de la dysménorrhée.
Toutefois, ce n’est pas toujours le cas des lésions à caractère banal (ovaires kystiques, fibromes) pouvant n’avoir aucune responsabilité dans le syndrome douloureux: la dysménorrhée secondaire peut également être d’origine fonctionnelle, et se traiter alors comme nous l’avons vu, ou psychogène.
C’est pourquoi on doit faire le moins possible appel à la chirurgie dans les cas de douleur menstruelle en dehors des quelques indications caractérisées, et il faudra plutôt s’attacher à cerner la personnalité de la patiente au cours des contacts nécessités par la démarche diagnostique et les tentatives thérapeutiques.
Enfin, avant d’aborder le problème des algies pelviennes chroniques, signalons les cas intermédiaires d’algies pelviennes chroniques à recrudescence cyclique, qui doivent être abordées de la même manière que les douleurs chroniques.
Les algies pelviennes chroniques
Le caractère plus ou moins permanent d’une douleur pelvienne permettant de supposer l’absence de lien direct entre sa cause et le déroulement du cycle menstruel, fait apparaître deux nouveaux impératifs.
Dépister les syndromes douloureux d’origine génitale (qui, seuls, nous retiendront) et les distinguer des algies intéressant d’autres organes intrapelviens.
Contrairement à ce que pensent la plupart des patientes, toute douleur pelvienne n’est pas génitale et il existe dans le petit bassin d’autres organes susceptibles de s’exprimer douloureusement.
Face à cette patiente qui vient se plaindre » de ses ovaires « , il faut reconnaître la souffrance de l’intestin terminal, des voies urinaires basses ou des constituants ostéomusculaires de la paroi pelvienne.
Une fois l’origine extragénitale du syndrome douloureux écartée, il faut le plus rapidement possible entreprendre les explorations nécessaires, dont l’importance est fonction de chaque cas (ancienneté et intensité du syndrome, terrain, découvertes éventuelles), pour permettre de distinguer parmi les algies pelviennes les patientes avec lésion organique des patientes chez lesquelles le bilan le plus poussé ne permet pas de mettre en évidence la moindre anomalie.
Il ne s’agit pas là d’un classement réel, car le problème est beaucoup plus vaste et mérite une approche médicale minutieuse; il existe en effet des lésions algogènes invisibles, même par endoscopie.
Au contraire, il est parfois difficile de rendre certaines lésions évidentes responsables du syndrome douloureux; peu de pelvis féminins au dessus de 25 ans sont absolument libres de toute anomalie.
L'interrogatoire
Est, bien entendu, un temps capital du diagnostic.
Il précise les caractères du syndrome douloureux, son évolutivité, les antécédents et l’existence de signes associés (dyspareunie en particulier).
C’est l’interrogatoire qui va s’attacher surtout à dépister l’origine extragénitale des douleurs; la localisation douloureuse est de peu de secours, les plexus nerveux des différents organes intrapelviens étant contigus lorsqu’ils ne sont pas étroitement intrigués; aussi est-ce essentiellement l’existence de signes associés qui attire l’attention?
On pensera à l’appareil urinaire lorsqu’on retrouve des signes, même frustes, de cystalgie: douleur médiane, besoins impérieux mal soulagés par des mictions également perturbées (pollakiurie, dysurie ou incontinence, brûlures); ces cystites et cystopathies feront, bien entendu, l’objet d’un bilan approprié.
On pensera plutôt à l’appareil digestif terminal lorsque le syndrome douloureux est associé à des troubles du transit (tout particulièrement à une constipation ancienne et rebelle), à des difficultés digestives (ballonnement, gargouillements) et qu’il est latéralisé (cæcum à droite, sigmoïde à gauche).
L’association de l’algie pelvienne à des mouvements douloureux, son exacerbation à la toux, doivent faire évoquer la souffrance du contenant ostéomusculaire et des racines nerveuses qui en émergent.
Ce diagnostic peut être d’autant plus difficile que certains syndromes douloureux, comme l’ostéoporose, s’exagèrent à la fatigue (comme les douleurs génitales congestives) et siègent surtout au niveau de certaines articulations (lombosacrées sacroiliaques) vers lesquelles se projettent volontiers les douleurs génitales: d’où l’intérêt d’un examen soigneux et au moindre doute, d’un bilan radiologique.
En dehors de ces cas, la douleur est présumée génitale: médiane ou latérale basse, le plus souvent sourde, exacerbée par les secousses, la station debout, la fatigue, soulagée, au contraire, par le décubitus.
L'examen clinique simple
Il permet de découvrir une anomalie qui, après qu’on l’a précisée et qu’on a apprécié sa responsabilité exacte, suppose une thérapeutique précise:
Un prolapsus
C’est le prolapsus utérin qui est douloureux et non la rectocèle ou la cystocèle, le traitement est, bien entendu, chirurgical. Parfois, le prolapsus a déjà été opéré et la douleur provient alors soit d’une récidive, soit de la cicatrice (névrome), ou encore représente un inconvénient de la technique utilisée et du lieu de pexie choisi (pexie pariétale, spondylodiscite après pexie lombosacrée);
Un syndrome douloureux ostéomusculaire
Reconnu au toucher vaginal sur la douleur provoquée au niveau du bord interne des muscles releveurs de l’anus, ainsi qu’au niveau de la face endopelvienne des branches de l’os pubien; ces douleurs sont électivement traitées par l’association de vitamine B6 et de décontracturant;
Une infection cervicovaginale
Vaginite avec leucorrhée. qu’un prélèvement attribuera soit à des germes banaux, soit à une trichomonase ou à une moniliase appelant un traitement spécifique. Il peut exister une exocervicite associée ou isolée, à contrôler par colposcopie et frottis de dépistage avant d’entreprendre un traitement cicatrisant. Plus rarement, il s’agit d’une endocervicite qui doit faire soupçonner une infection plus haute et qu’il faut traiter par une antibiothérapie locale et générale:
Une rétroversion
Il s’agit d’une malposition utérine banale et qui, pour être réellement douloureuse (douleurs à irradiations anales avec dyspareunie), doit soit s’accompagner d’une congestion utérine simple: rétroversion réductible, à traiter par des manœuvres locales (position génupectorale, gymnastique), soit être fixée et irréductible, le meilleur traitement étant alors la douglassectomie si la rétroversion seule est jugée responsable du syndrome douloureux;
L'examen clinique est imprécis
Il n’est pas tout à fait normal sans que l’on puisse en déduire plus.
Il existe un cul de sac empâté ou comblé, ou une masse mal limitée, plus ou moins sensible, et on pense à une annexite, à une dystrophie ovarienne polykystique, à une endométriose.
L’examen provoque une mobilité anormale du col par rapport au corps utérin chez une femme ayant déjà accouché et on pense à une déchirure du ligament large (syndrome de Masters et Allen).
Dans ces cas où l’examen clinique ne permet pas de conclure avec précision et où toute supposition contient une très large marge d’erreur, quelle que soit par ailleurs l’expérience du médecin, mieux vaut ne pas entreprendre de traitement d’essai sans diagnostic précis: c’est l’indication systématique d’une endoscopie.
L'examen est fréquemment négatif
L’examen au spéculum aussi bien que les touchers pelviens ne décèlent aucune anomalie; l’attitude doit être alors nuancée en fonction de chaque cas :
- Lorsque le syndrome douloureux est récent, non invalidant, il est permis de prescrire un traitement symptomatique à base d’antalgiques locaux; il faut surtout revoir régulièrement la patiente, la réexaminer. L’évaluation de la situation se précisera au fil des entretiens. En cas d’échec de cette attitude, et en l’absence de contre indications, notamment dans le domaine psychologique, on sera alors amené à proposer une endoscopie;
- Lorsque, au contraire, la douleur est ancienne, pénible, il est justifié de proposer d’emblée cette cœlioscopie pour trancher sur l’existence ou non d’une lésion passée inaperçue.
L'échographie
Elle est surtout intéressante pour confirmer ou infirmer l’existence d’une masse utéro-annexielle.
Il faut remarquer à ce sujet que l’existence d’une image kystique ovarienne de 10 à 30 mm de diamètre est physiologique en période pré-ovulatoire, car elle correspond au follicule mûr.
De même l’échographie a permis de mettre en évidence à d’autres périodes du cycle, et surtout en période prémenstruelle, des images kystiques de dimensions voisines représentant des kystes folliculaires banals et d’existence éphémère; dans ces cas, il est de bonne règle de répéter l’examen ultrasonique quelques semaines plus tard.
De tels aspects ne sont pas susceptibles d’expliquer un syndrome pelvien chronique.
C’est sans doute dans le domaine gynécologique que la proportion d’interventions inutiles est la plus élevée.
L’exploration ultrasonique représente une acquisition récente d’importance majeure dans le domaine de la pathologie pelvienne.
Seule une faible proportion d’images ovariennes kystiques est réellement chirurgicale.
C’est pourquoi il convient de veiller à ce que l’exploration échographique n’aboutisse pas à la multiplication d’actes chirurgicaux inutiles qui, dans le domaine de la douleur pelvienne chronique, représentent toujours un élément aggravant.
L'endoscopie
La cœlioscopie a en effet souvent le dernier mot en cas d’algies pelviennes, d’autant qu’elle représente actuellement une exploration anodine. Pratiquée en cas d’examen clinique douteux ou négatif, l’endoscopie va permettre de retrouver l’alternative suivante. Elle découvre ou précise des anomalies, dont il faut alors apprécier la part de responsabilité dans le syndrome douloureux:
- endométriose,
- annexite subaiguë ou chronique:
- annexes tuméfiées, enflammées, avec présence de brides, d’adhérences et parfois de pseudokystes mucoïdes évocateurs de chlamydiæ, de liquide intrapéritonéal. L’infection tuberculeuse est actuellement rare, mais existe toujours. Il s’agit toutefois le plus souvent de germes banals ou de Chlamydiæ, à éradiquer par un traitement médical associant un anti-inflammatoire en suppositoires à un antibiotique par voie générale, choisi selon un antibiogramme éventuellement fait sur un prélèvement intrapelviens et non vaginal;
- ovaritesclérokystique, déjà cliniquement évoquée sur l’association du syndrome douloureux à une irrégularité menstruelle et, à l’examen, l’existence d’ovaires » accordéon » et sensibles: leur volume augmente en période prémenstruelle pour se réduire après les règles, déterminant des variations parallèles de la douleur. A l’endoscopie, les ovaires sont augmentés de volume et leur surface est bosselée par de nombreux petits kystes citrins visibles à travers une corticale non ou peu épaissie. La pathogénie du syndrome est mal connue; L’OSK se retrouve avec prédilection associée à d’autres lésions pelviennes inflammatoires et congestives notamment et, en l’absence de telles lésions, survient électivement sur certains terrains psychologiquement perturbés. Le traitement est médical (mise au repos de l’ovaire par les estroprogestatifs, neurosédatifs) et doit éviter au maximum tout acte chirurgical même limité;
- déchirure du ligament large, qui doit être chirurgicalement réparée, souvent par la douglassectomie;
- une congestion pelvienne, favorisée par l’absence physiologique de valvules sur les veines du petit bassin. Cette congestion associe, à des degrés divers, des anomalies de la circulation de retour (varicocèle lomboovarien , liquide citrin intrapéritonéal) à des troubles de la statique (ptôse ovarienne). En dehors des troubles de la statique qui sont justiciables d’une douglassectomie le traitement est médical et dépend de l’existence endoscopique d’une inflammation associée:
- Lorsqu’il existe une congestion simple, avec un utérus augmenté de volume, de couleur marbrée, des dilatations veineuses du ligament large, un peu de liquide dans le Douglas, on fait appel aux toniques veineux, aux antiœdémateux et, éventuellement, aux cures thermales (SaliesdeBéarn);
- Lorsque la congestion est associée à des signes inflammatoires avec un utérus dépoli, des adhérences pelviennes et parfois une oblitération tubaire, on aura recours de plus à des anti-inflammatoires par voie rectale, et, éventuellement, aux cures thermales. C’est en effet dans ce type de pathologie que les cures thermales gardent leurs indications sans doute les moins discutables en gynécologie.
L’endoscopie ne permet pas de découvrir de pathologie probante,
Certes, elle n’élimine pas certaines anomalies microscopiques, mises en évidence sur des pièces d’hystérectomie, et qui peuvent être algogènes: endométriose, névrome, tumeur glomique, sclérose inflammatoire sous péritonéale…
Toutes les explorations étant négatives, le problème est pourtant de soulager la patiente, dont on aura pu apprécier le comportement tout au long de la démarche diagnostique.
Au moindre doute, il est très utile de s’entourer de l’avis du psychosomaticien car pour peu que le syndrome douloureux soit ancien et invalidant, la solution chirurgicale va être évoquée de toutes parts avec de plus en plus d’insistance: non pas la résection du nerf présacré, dont les résultats sont inconstants et temporaires, mais l’hystérectomie.
Bien qu’il soit difficilement concevable de procéder à l’ablation d’un organe dont on ne peut pas prouver l’atteinte pathologique, il serait vain de se cacher qu’en pratique, pour des raisons personnelles et sociales, et pour peu que la mutilation aide à résoudre certains problèmes supplémentaires (contraception), nombre d’hystérectomies risquent d’être pratiquées pour des algies pelviennes sans cause patente.
Ce pis aller ne peut être envisagé qu’à la stricte condition que l’on soit sûr de son effet curatif, c’est à dire que l’on ait d’abord suffisamment cerné la personnalité de la patiente pour être aussi certain que possible que la symptomatologie douloureuse ne va pas se déplacer sur un autre organe ou se transformer en équivalent.
De plus, le syndrome dépressif posthystérectomie existe et le fait que l’exérèse soit pratiquée en l’absence de lésions caractérisées y prédisposerait tout particulièrement.
Ce dernier recours n’est par ailleurs envisageable que chez les femmes d’un certain âge, dont la descendance est assurée, chez lesquelles on a la certitude que la douleur est d’origine génitale, après échec des traitements symptomatiques, et chez qui l’importance du syndrome douloureux pose un réel problème.
Il s’agira bien entendu d’une hystérectomie totale, mais avec conservation annexielle.
Cette solution est à écarter dans tous les autres cas et à proscrire absolument dès que l’on soupçonne que le syndrome douloureux pourrait avoir son origine dans la structure de la personnalité.
C’est alors sous l’angle psychosomatique qu’il convient d’approcher la patiente, en utilisant le plus possible les techniques les plus abordables: soutien psychothérapique, relaxation sous ses diverses formes.
En résumé
Quel que soit le type de la douleur génitale, l’étape capitale se situe à la fin du bilan clinique et paraclinique.
Ce bilan permet de régler toutes les situations simples, mais surtout, grâce à la connaissance de la patiente accumulée tout au long de la démarche diagnostique, il permet d’aborder avec le maximum d’éléments les problèmes les plus difficiles.
L‘évaluation exacte de la responsabilité d’une anomalie découverte dans le syndrome douloureux et surtout l’indication opératoire, même mineure, seul geste irréversible.
Autant un acte judicieux peut transformer la vie de la patiente, autant une erreur d’appréciation peut faire disparaître toute possibilité d’amélioration.
C’est peut-être dans ce chapitre de la gynécologie que l’essentiel se joue le plus dans la relation médecin malade.