Prise en charge endométriose
Introduction
L’endométriose est une maladie gynécologique dans laquelle on retrouve du tissu de l’endomètre en dehors de l’utérus, soit sur les ovaires, les trompes, les ligaments qui soutiennent l’utérus et quelquefois, sur les autres organes du petit bassin, comme la vessie, l’intestin et le vagin. Dans la majorité des cas, la localisation est sur le péritoine (tissu avoisinant les trompes et les ovaires) créant des modifications anatomiques et inflammatoires responsables des symptômes habituels.
Dans les cas plus avancés, une fibrose peut se former sur les trompes, les ovaires et nuire à la mobilité de la trompe entrainant des phénomènes douloureux ou empêcher la libération de l’œuf et perturber le passage de l’œuf fécondé des trompes vers l’utérus. Dans ces cas, la femme peut devenir infertile.
Comme l’endomètre qui tapisse l’intérieur de l’utérus, les lésions d’endométriose répondent aux hormones durant le cycle menstruel. Elles se développent durant chaque mois, deviennent congestives et hémorragiques durant les règles. Lors de ces saignements, elles irritent la membrane qui tapisse l’intérieur de l’abdomen, que l’on nomme le péritoine créant ainsi des adhérences ou des lésions kystiques.
Origine de l'endométriose
Quant à l’origine de cette maladie énigmatique, plusieurs théories sont évoquées ,mais la plus retenue est le passage par les trompes durant la période des règles de fragments de muqueuse utérine normalement évacués durant les menstruations et qui s’implantent anormalement sur d’autres tissus notamment l’ovaire, les trompes ou le péritoine en gardant les influences hormonales du cycle menstruel.
Normalement, ce reflux existe chez beaucoup de femmes sans pour autant causer de lésions, chez certaines femmes avec une prédisposition génétique se développent alors des lésions d’endométriose avec leur panel de séquelles.
L’organisme réagit devant ces lésions en créant une sorte de défense qui se manifeste au fait par des adhérences avec de la fibrose responsable de douleurs parfois importantes surtout pendant la période menstruelle ou par des modifications anatomiques gênant le contact entre l’ovule et les spermatozoïdes ou le retour de l’œuf fécondé à l’utérus et donc à l’origine d’infertilité.
Incidence de l'endométriose
L’endométriose est retrouvée dans 7 à 10?cœlioscopies pour autre anomalie dans certaines publications, avec 25 à 35% chez les patientes infertiles.
Chez les patientes souffrant de douleurs pelviennes chroniques, l’endométriose est retrouvée dans plus de 20?s cas.
Signes cliniques et diagnostic
Deux symptômes essentiels dominent cette pathologie à savoir la douleur pelvienne et l’infertilité.
Les douleurs pelviennes surviennent le plus souvent pendant la période menstruelle en débutant parfois 2à3jours avant les règles. Ces douleurs sont souvent progressives et parfois très intenses accompagnées de nausées ou de vomissements et peuvent être source d’absentéisme non négligeable. Les douleurs peuvent aussi survenir pendant les rapports sexuels (dyspareunies).
L’infertilité reste un motif fréquent de consultation.
L’endométriose peut être aussi responsable de saignements anormaux pendant les règles (ménorragies) ou en dehors des règles (métrorragies).
Aussi cette pathologie peut être de découverte fortuite lors d’une intervention pour une autre maladie.
Diagnostic
L’examen clinique : apporte des informations non négligeables en montrant des douleurs provoquées à la palpation voir des nodules ou même une masse latéro utérine en faveur d’un kyste.
L’échographie endovaginale peut montrer des kystes endométriosiques.
La laparoscopie ou Coelioscopie reste l’examen essentiel de diagnostic de l’endométriose en montrant des lésions bleuâtres ou blanchâtres cicatricielles voir des adhérences ainsi que des kystes ovariens. Cette cœlioscopie établira un stade de la maladie et devra s’accompagner d’une destruction des lésions.
Traitement
Une fois que la laparoscopie a confirmé le diagnostic d’endométriose, le traitement laparoscopique peut généralement être effectué immédiatement. Grâce à l’introduction de trois ou quatre tubes au niveau de l’abdomen, le chirurgien peut procéder à l’excision des lésions d’endométriose soit à l’aide d’une électrocoagulation au LASER ou grâce au bistouri ultrasonique.
Le chirurgien peut également sectionner les adhérences et rendre la mobilité aux organes du petit bassin, tels que les ovaires, les trompes, l’utérus, les intestins et la vessie.
Par la suite, selon que la patiente désire ou non des enfants, ou que les principaux symptômes soient reliés à l’infertilité ou à la douleur, plusieurs types de traitement peuvent être envisagées et le mérite de chacun doit être discuté individuellement avec chaque patiente.
Chez les patientes ne désirant pas de grossesse et au-delà de la quarantaine, le traitement définitif consiste à procéder à une hystérectomie.
Ce traitement chirurgical peut être précédé ou suivi d’un traitement médical qui peut aider le gynécologue à garder les ovaires qui sont responsables du maintien et de la croissance de l’endomètre.
C’est ce tissu qui tapisse l’intérieur de la cavité de l’utérus et qui continue d’être stimulé par les hormones de l’ovaire. Il est impératif lorsque l’on conserve les ovaires, de s’assurer que tout le tissu cicatriciel et que l’endométriose soient extirpés pour éviter le retour des symptômes.
Lorsqu’il n’existe pas d’endométriose ou de tissu cicatriciel après l’hystérectomie, les risques de retour de la maladie ne sont que de 10%. Par ailleurs, s’il existe du tissu d’endométriose et que les ovaires sont conservés, la possibilité d’une nouvelle intervention se situe aux environs de 50%.
Traitement médical
Dans la vie d’une femme il existe deux événements naturels qui améliorent les signes et symptômes de l’endométriose: la grossesse et la ménopause. Dans les deux cas, l’hypophyse, qui est une glande située à la base du cerveau, cesse de libérer des stimulants des ovaires (gonadostimulines) qui produisent à leur tour des œstrogènes. L’ovulation et les menstruations sont ainsi interrompues et la femme est soulagée des symptômes de l’endométriose.
L’hormonothérapie agit en reposant les ovaires pendant une certaine période pendant laquelle les lésions d’endométriose se dégradent et disparaissent pour un certain temps. Il existe plusieurs types de traitement hormonal.
Pilules contraceptives
Les contraceptifs oraux, en bloquant l’ovulation, empêchent la libération des hormones de l’hypophyse qui viennent stimuler l’ovaire. Il s’en suit une diminution des menstruations, du reflux menstruel et également une diminution de la stimulation des implants d’endométriose.
Le danazol (Cyclomen)
Cette hormone synthétique bloque la sécrétion des ovaires et produit une ménopause artificielle. Elle permet ainsi à l’endométriose de sécher et de s’amenuiser. La plupart des femmes cessent d’avoir leurs règles lorsqu’elles prennent ce médicament. La durée d’administration est habituellement de six à neuf mois. Cette médication est surtout efficace dans le traitement des douleurs mais a peu d’indications dans l’infertilité.
Ses effets secondaires les plus fréquents consistent à une prise de poids d’environ quatre ou cinq livres, le premier mois, quelques bouffées de chaleurs, une sécheresse vaginale, ainsi que la possibilité d’apparition d’acné ou de peau grasse, qui disparaissent après l’arrêt du traitement.
Hormones progestatives
Les hormones progestatives, bloquent également l’ovulation et diminuent la croissance de l’endomètre. Les principaux effets secondaires que l’on rencontre sont les saignements intermittents, l’irritation gastrique et parfois, l’acné.
Les analogues de GnRH (Decapeptyl...)
Il s’agit d’une nouvelle catégorie de médicaments qui permettent également de bloquer l’hypophyse et il s’en suit un arrêt de la production des œstrogènes comme l’on assiste à la ménopause. Les principaux effets secondaires sont les bouffées de chaleurs et quelques fois, les maux de tête, la sécheresse du vagin et un certain état de fatigue. La déminéralisation des os limite l’utilisation de ces substances à six mois. De plus, le coût élevé de ces produits (400,00$/mois) limite généralement leur utilisation.
90?s patientes porteuses d’endométriose et présentant des douleurs au bas ventre verront leurs symptômes disparaître avec la prescription de ce médicament, durant une période de 6 mois. Dans la moitié des cas, les symptômes vont réapparaître après 5 ans: 37%, dans l’endométriose légère, 45%, dans l’endométriose modérée et 75%, dans l’endométriose sévère.
Le traitement chirurgical
La laparoscopie chirurgicale
Lors de la laparoscopie, votre chirurgien peut manipuler de minuscules instruments chirurgicaux, enlever les plaques d’endométriose soit par l’excision au ciseau, par la cautérisation électrique, au LASER ou à l’aide d’un bistouri ultrasonique. Les résultats du traitement par laparoscopie ne sont pas supérieurs à ceux obtenus par la chirurgie conventionnelle.
Toutefois, la traitement par laparoscopie a l’avantage de pouvoir être effectuée le jour même de la laparoscopie diagnostique et réduit d’une façon substantielle la durée du séjour hospitalier et de la convalescence, de même que les douleurs, les coûts pour le système de santé et les complications, lorsque cette intervention est effectuée par un laparoscopiste expérimenté.
Les douleurs vont disparaître chez la moitié des patientes porteuses d’endométriose, après un traitement laparoscopique.
Une étude canadienne rapporte des taux de grossesse significativement plus élevés à la suite d’un traitement laparoscopique pour infertilité associée avec de l’endométriose légère et modérée avec trompes et ovaires normaux. (Stade I et II)
L’hystérectomie avec ou sans conservation des ovaires
Cette intervention consiste à enlever l’utérus. La plupart du temps on opte pour cette option chez les femmes dont l’endométriose est sévère mais surtout limitée à l’utérus, et chez qui les autres méthodes n’ont pas été efficaces. Elle est réservée également aux femmes qui renoncent à avoir d’autres enfants et qui ont des symptômes qui les empêchent d’avoir une vie normale.
Parfois, dans des cas très sévères, on peut être amené à enlever les ovaires pour arrêter toute sécrétion hormonale susceptible de stimuler ces lésions.