Stérilité chez la femme
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Stérilité chez la femme
La production d'ovules
L’appareil reproducteur de la femme assure la production d’ovules, l’implantation de l’œuf fécondé et le développement de l’embryon puis du fœtus jusqu’à la naissance. Les principaux organes intervenant dans ces phénomènes sont le vagin, l’utérus, les trompes de Fallope et les ovaires.
Les ovaires
Les ovaires sont les glandes sexuelles féminines. Petits, de la taille d’une amande, ils sont situés dans le petit bassin, de chaque côté de la cavité abdominale. Ils sont reliés à l’utérus et aux trompes de Fallope par les ligaments utéro-ovariens et ont deux fonctions principales : la production d’ovule et la sécrétion d’hormones.
Les ovaires contiennent un grand nombre de follicules en quantité prédéfinie dès la naissance, appelés les follicules De Graaf, contenant chacun un ovule en cours de maturation. Le follicule se rompt à la surface de l’ovaire, libérant l’ovule qu’il contient, c’est l’ovulation. L’œuf pénètre ensuite dans la trompe de Fallope. En cas de fécondation, le follicule De Graaf se transforme en corps jaune. Dans le cas contraire, le follicule s’atrophie et laisse une cicatrice blanche. Au cours de chaque cycle menstruel, un ovule quitte un ovaire, traverse une trompe et parvient à l’utérus. S’il est fécondé par un spermatozoïde, c’est alors le début d’une grossesse, sinon le cycle se termine par l’apparition des règles.
L’ovule est une cellule femelle, unique, plus petit que la pointe d’une épingle. Dès sa naissance, les ovaires d’une petite fille contiennent déjà les ovules qu’elle produira durant sa vie. C’est à partir de la puberté, qu’une fois par mois un ovule arrive à maturation et est expulsé de l’ovaire.
La sécrétion d'hormones
Les ovaires sécrètent les œstrogènes et la progestérone. Celles-ci jouent un rôle essentiel tant dans le développement des caractères sexuels secondaires, notamment les seins et l’aspect féminin de la silhouette, que dans le cycle menstruel et la fécondation. Ce sont leurs variations durant le cycle qui conditionnent l’ovulation de même que l’arrivée des règles. Leur dosage donne une idée assez précise de la réserve ovarienne.
L'utérus
L’utérus et un muscle creux, rose, en forme de poire pesant environ 100g. Il est tapissé par l’endomètre, muqueuse dont l’épaisseur varie au cours du cycle. Sa partie inférieure, plus étroite, est appelée col de l’utérus. En son milieu, le col est percé d’un orifice faisant communiquer la cavité utérine avec le vagin. Le canal cervical qui fait suite à la cavité utérine est tapissé d’une muqueuse très riche en glandes sécrétant la glaire cervicale qui facilite la montée des spermatozoïdes lors de la période de l’ovulation.
Le vagin
Le vagin est un canal par lequel communiquent les organes génitaux internes avec la vulve, organe génital externe. Long de 7 à 10 centimètres, ses parois musculaires et fibreuses sont capables de se dilater de façon considérable pendant l’accouchement.
La vie moderne
Il faut savoir que les régimes alimentaires à répétition et les troubles alimentaires ont une répercussion négative sur la qualité de l’ovulation. L’alcool et le tabac n’ont pas non plus bonne presse.
Les raisons professionnelles et les contraintes de la vie moderne sont aussi une cause non négligeable. Si la contraception a permis ces 30 dernières années de scinder le désir et la fécondité, beaucoup de femmes continuent à penser qu’elles peuvent avoir un enfant quand elles veulent ce qui laisse parfois l’âge faire ces ravages sur les ovaires notamment après 35 ans ou la fertilité baisse de manière significative. Aussi un enfant se fait quand on peut.
Les anomalies de l’ovulation
Elles constituent la cause la plus fréquente de l’infertilité. Quand l’ovulation est inexistante, on parle d’anovulation. Si elle existe mais de mauvaise de qualité, on parle de dysovulation. Les ovocytes sont dans ce cas peu ou non fécondables. Dans ces cas on retrouve beaucoup d’anomalies liées à un dysfonctionnement de l’hypophyse ou de l’hypothalamus. Mais les plus fréquentes d’entre elles restent les ovaires polykystiques ou dystrophies ovariennes qui représentent au Maroc la 1ère cause de dysovulation voir d’anovulation. Il s’agit d’une pathologie ou la femme a souvent une des règles très espacées (spanioménorrhée) voir pas de règles (aménorrhée) avec une tendance à l’obésité et une pilosité en excès (hyper trichose). Parfois sont symptômes sont retrouvés séparément.
Les anomalies des trompes
Elles sont responsables d’environ 30?s infertilités féminines et sont liées à des causes souvent infectieuses ayant évolué parfois à bas bruit. Elles peuvent aussi être à l’origine de grossesses extra utérines. Toutefois il suffit d’une seule trompe de bonne qualité pour qu’une grossesse puisse survenir spontanément.
L’endométriose
Définies par la présence de fragments de muqueuse utérine en dehors de leur place d’origine. Cette muqueuse peut se placer dans l’ovaire, les trompes, la cavité péritonéale, etc. Elle peut obstruer ou rétrécir les trompes comme elle peut donner des kystes de l’ovaire ou des adhérences. 50 à 60?s femmes souffrant d’une endométriose ont des difficultés à concevoir.
Le col de l’utérus
Il arrive parfois que le col au lieu de s’ouvrir durant la période d’ovulation, il reste fermé soit de façon congénitale (malformation) ou à la suite d’un traumatisme (curetage, aspiration, traumatisme obstétrical.. ) empêchant l’ascension des spermatozoïdes, créant ainsi un obstacle soit mécanique (synéchies ou adhérences ) soit lié à une anomalie de la glaire cervicale qui normalement sous l’effet des hormones lors de l’ovulation devient fluide et perméable facilitant le passage des spermatozoïdes dans l’utérus. Cette anomalie peut être quantitative (diminution) voire qualitative (infection, présence d’anticorps anti spermatozoïdes).
L’utérus
Il peut être mis en cause par la présence d’une muqueuse impropre à la nidation, notamment par la présence de synéchies (adhérences entre les 2 parois de la cavité), voire d’infection (endométrites chroniques).
Les facteurs immunitaires
Leur rôle dans l’infertilité est souvent cité mais reste incertain. En tout cas, leur mise en évidence est à ce jour difficile.
L’infertilité idiopathique
Elle est définie par l’absence de causes évidentes malgré la réalisation de toute la batterie d’examens complémentaires. Leur nombre se réduit de jour en jour, néanmoins l’on sait qu’il faut être plus agressif dans leur prise en charge.
Il faut savoir que le panel des explorations des infertilités est assez large et doit être entrepris de façon systématisée tenant compte du passé médical du couple, de l’ancienneté de l’infertilité, de l’âge de la patiente ainsi que de la cause suspectée à l’interrogatoire et à l’examen.
La courbe de température
Elle consiste à demander à la femme de prendre sa température tous les matins avant le réveil, et de l’annoter sur une courbe délivrée par le médecin en marquant tous les événements intercurrents (fièvre, grippe, jour des règles..) durant une période moyenne de 3 mois.
Cette courbe peut nous donner certaines informations sur l’existence d’une ovulation, la durée du plateau thermique après ovulation ainsi que le jour d’ovulation éventuel. Toutefois, cette méthode est assez contraignante et est souvent biaisée par des évènements qui viennent fausser le résultat et rendre son interprétation délicate.
Par ailleurs, et de par notre expérience, elle crée une certaine tension chez la femme rendant les rapports dans le couple complètement centrés sur celle-ci. C’est dans cet esprit, que beaucoup d’auteurs et de praticiens ne la prescrivent que dans certains cas précis, notamment de jeunes couples angoissés n’ayant pas puisé leur chance de conception spontanée mais avec une faible fréquence des rapports afin de les aider à bien programmer leurs rapports.
L'hystérosalpingographie
l s'agit d'un examen radiologique essentiel qui permet de visualiser l'intérieur de la cavité utérine et surtout de vérifier l'intégrité des trompes de mémé qu'il donne une idée sur l'existence éventuelle d'adhérences déformant les rapports anatomiques du pelvis.
Comment ?
Il s’agit d’introduire par le col de l’utérus un produit radio-opaque et de suivre radiologiquement son cheminement dans les trompe et la cavité utérine. Cet examen se pratique en début de cycle pour éviter une grossesse, mais surtout en l’absence de toute infection génitale
Pourquoi ?
Elle permet de découvrir :
- Une malformation de la cavité utérine avec la présence de fibromes ;
- Une synéchie qui est un accolement fibreux des parois de l’utérus, observée en général après une infection ou un curetage ;
- Un col béant pouvant être à l’origine de fausses couches ou au contraire obturé par un gros polype ou une synéchie ;
- Des anomalies des trompes obstruées, une muqueuses altérée, ou encore une endométriose ;
- L’examen peut se transformer en soin. Il arrive en effet que la pression exercée par la montée du liquide radio- opaque débouche une trompe.
L’hystéroscopie
C’est une exploration de la cavité utérine. Cet examen est souvent prescrit en complément de l’hystérosalpingographie.
Comment ?
Une petite caméra est introduite dans l’orifice cervical, sous anesthésie générale. Le médecin observe l’aspect de la muqueuse utérine.
Pourquoi ?
- Cet examen permet de faire des biopsies au niveau des lésions, surtout un s’il existe une infection chronique.
- L’hystéroscopie est aussi utilisée dans un but curatif. Elle sert à enlever une synéchie ou un petit polype.
Les dosages hormonaux
Ils relèvent du domaine très large de l’endocrinologie.
Comment ?
Les dosages s’effectuent à partir de prélèvements de sang et d’urine pour étudier la production hormonale des ovaires, de l’hypophyse, de l’hypothalamus et de la thyroïde.
Ces dosages doivent être faits en début de cycle entre le 2è et le 4è jour des règles.
Pourquoi ?
Ils sont souvent demandés lorsqu’il y a un trouble de l’ovulation visible sur la courbe de température, et permettant de situer le responsable de désordre ou une anomalie à l’échographie notamment de petits ovaires ou un aspect d’ovaires polykystiques.
Le caryotype
C’est l’étude des anomalies concernant le nombre et la structure des chromosomes, situés dans le noyau des cellules.
Comment ?
Une simple prise de sang suffit.
Pourquoi ?
La femme peut être, sans le savoir, porteuse d’une anomalie génétique qui entraînerait une stérilité.
L’échographie
Il s’agit d’un examen simple, indolore, largement utilisé en gynécologie.
Comment ?
Le gynécologue peut pratiquer une échographie en déplaçant une sonde sur la paroi abdominale, elle doit se faire vessie pleine.
L’échographie endovaginale se fait à l’aide d’une sonde introduite dans le vagin, et ne nécessite pas de boire un litre d’eau auparavant et doit être actuellement la gold standard.
Pourquoi ?
- Elle permet de révéler une anomalie utérine ou ovarienne (fibrome, polype).
- Elle détermine la taille et le nombre de follicules ovariens et de l’aspect de l’endomètre.
- Elle est utilisée tant pour le diagnostic que pour le suivi de l’efficacité de certains traitements.
- Comme nous le verrons plus loin, l’échographie est indispensable lors du traitement inducteur d’ovulation, ainsi qu’au moment de la ponction ovarienne pour la FIV- ETE.
Biopsie de l’endomètre
L’endomètre est la muqueuse interne de l’utérus dont la structure varie en fonction de la partie du cycle et de l’imprégnation hormonale
Comment ?
Il s’agit de prélever, à l’aide d’une petite sonde, un fragment de l’endomètre. La biopsie se réalise au milieu du plateau thermique, en phase lutéale, lorsque le corps jaune sécrète de la progestérone.
Pourquoi ?
- La biopsie permet d’évaluer l’imprégnation hormonale et la qualité de l’ovulation.
- Elle permet d’autre part de faire une analyse bactériologique à la recherche d’une infection latente.
La cœlioscopie
La cœlioscopie intervient quand des problèmes de trompe sont évidents. Elle permet de décider s’il faut passer à la fécondation in vitro ou quand on suspecte une pathologie telle que l'endométriose.
Cet examen est effectué en dernier recours car il s’agit d’un acte chirurgical. La cœlioscopie peut être à la fois un geste diagnostic et curatif.
Comment ?
On introduit une sonde optique par une petite incision dans l’ombilic, sous une anesthésie générale de courte durée. Le médecin peut observer le pelvis et les organes génitaux.
Pourquoi ?
- Pour voir parfaitement l’utérus, les ovaires, les trompes et la cavité péritonéale et établir un diagnostic précis.
- Mais aussi pour vérifier la perméabilité tubaire, c’est-à-dire s’assurer que la trompe est capable de faire glisser, progresser correctement l’ovocyte et à la bonne vitesse.
Quand ?
- Si l’hystérographie a mis en évidence des problèmes de trompe, la cœlioscopie va répondre à la question thérapeutique : faut-il réparer les trompes ou prévoir une fécondation in vitro ?
- Quand aucun autre examen n’a pu mettre en évidence la perméabilité des trompes, ni en trouver de cause et quand aucune cause d’infertilité n’a été mise en évidence après de nombreuses recherches.
Dans tous les cas, seule votre équipe médicale est apte à vous prescrire un examen quand elle le juge opportun, au moment où il le faut, seulement et seulement s’il est nécessaire pour vous ; et vous seule.
Devant l’éventail des causes de l’infertilité féminine, les solutions seront de toute évidence adaptées aux problèmes posés comme dans la haute couture, les traitements seront façonnés sur mesure avant tout, peut être en parfaite adéquation, il est essentiel que le médecin s’assure de la détermination et objectifs communs du couple.
Les traitements médicaux
Chez les femmes, les problèmes hormonaux constituent une grande cause d’infertilité. La sécrétion de ces substances est perturbée, voire arrêtée, c’est le plus souvent un traitement de type hormonal, soit par voie orale, soit par voie injectable.
Les œstrogènes, prescrits pendant la période pré ovulatoire, améliorent qualitativement et quantitativement la glaire, améliorent ainsi la migration des spermatozoïdes, néanmoins il ne semble pas y avoir d'effet bénéfique à cette prescription empirique.
Les progestérone, en deuxième partie du cycle, compense une insuffisance lutéale, renforce le corps jaune et prépare l’utérus à accueillir l’œuf fécond.
La LH-RH «se substitue» à l’hypothalamus défaillant en délivrant comme il l’aura fait, une dose régulière de LH-RH. L’hypophyse stimulée envoie les messages nécessaires aux organes génitaux dont il dépend. Par ailleurs la recherche d’une infection génitale responsable d’une infertilité entraînera la prescription d’antibiotiques si nécessaire.
L’induction médicamenteuse de l’ovulation pour l’infertilité ovarienne fonctionnelle. Ce type de traitement vise à enrayer une anomalie de l’ovulation. L’induction médicamenteuse a pour but d’obtenir une ovulation de bonne qualité chez les femmes présentant une anovulation ou une dysovulation. Nous l’avons vu, l’hypothalamus et l’hypophyse interagissent pour exercer un contrôle de base sur la libération d’hormones, notamment la follicule-stimulante (FSH) et l’hormone lutéinisante (LH) qui jouent un rôle clé dans le processus d’ovulation. Un dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire ou encore des problèmes d'interaction vont induire des troubles de l’ovulation. L’induction médicamenteuse de l’ovulation vise à corriger les déséquilibres hormonaux et permettra ainsi l’ovulation en stimulant l’activité des ovaires.
COMMENT ?
Des dosages des différentes hormones ovariennes, réalisés au troisième jour du cycle, permettront dans un premier temps de vérifier la réserve ovarienne.
La normalité de la cavité utérine, des trompes, du col, ainsi que l’absence d’anomalies pelviennes (endométriose), ou d’adhérence pourra se vérifier par des examens complémentaires, par exemple une hystérosalpingographie.
Plusieurs protocoles de traitement existent, ils dépendent des habitudes du médecin et de votre propre situation. Sont principalement prescris :
Le citrate de clomifène
Ce n’est pas une hormone mais un inducteur d’ovulation. Il agit au niveau hypothalamo - hypophysaire en stimulant la sécrétion de gonadotrophines (FSH puis LH) ; le follicule alors mieux stimulé arrivera à maturité. Patience. Il faut parfois attendre plusieurs cycles pour avoir un résultat. On obtient, en moyenne une ovulation dans 70?s cas et une grossesse dans 15 à 20?s cycles. Il est prescrit en début de cycle menstruel. Il assèche parfois la glaire cervicale. Ce qui explique son association avec des œstrogènes pendant la période pré- ovulatoire.
Les gonadotrophines
Quel que soit leur origine, ces produits utilisés près de 40 ans sont efficaces et sûrs. Le choix de la gonadotrophine est en fonction du profil de la patiente et des bilans effectués pour lui assurer les meilleures chances du taux de succès. Les traitements feront appel soit :
- à l’activité FSH seule
- à l’activité FSH et à l’activité LH présentes dans l’HMG (gonadotrophine post-ménopausique humaine).
La chirurgie
La microchirurgie tubaire
La chirurgie tubaire a pour but de désobstruer la trompe ou de reconstituer le pavillon de l’ampoule tubaire. Une ouverture de l’abdomen, ou laparotomie, est nécessaire lorsque la lésion se situe au niveau des cornes utérines, sur la moitié interne de la trompe, là où le diamètre est très fin. Elle se fait sous microscope binoculaire qui grossit de 10 à 40 fois.
La coeliochirurgie
Cette technique chirurgicale consiste à opérer à partir d’un tube équipé d’une caméra, introduit dans l’organisme. Elle s’utilise quand on note la présence d’adhérences entourant la trompe ou les ovaires, si l’étendue des lésions n’est pas trop importante, et quand la patiente présente une endométriose légère.
L’hystéroscopie
Une synéchie récente peut se libérer par ce mode opératoire, sans douleur, ni anesthésie.
La chirurgie endoscopique et classique
Elle se limite à l’ablation d’un kyste, d’un polype, d’un fibrome, à la levée d’une synéchie étendue, à la libération d’adhérences qui immobilisent trompes et ovaires et au traitement de l’endométriose lorsqu’elles s’étendent largement dans le bassin.
AFC est un centre de FIV ICSI et autres traitements de l'infertilité
African Fertility Center (AFC) est la première clinique indépendante au Maroc spécialisée dans la FIV ( Fécondation In Vtro), la chirurgie endoscopique (hystéroscopie diagnostique et opératoire) et la préservation de la fertilité avec congélation d’ovules et de sperme .