Qu'est-ce que c'est ?
Puberté :
Qu'est-ce que c'est ?
La puberté est la période de transition entre l’enfance et l’âge adulte.
Elle est caractérisée par le développement des organes génitaux, l’accélération de la maturation osseuse, l’apparition des règles et des capacités de reproduction.
L’âge moyen du début de la puberté en France chez les filles est de 10,6 ans. Le premier signe visible est le développement des seins. Elle dure environ 6 ans.
Elle est dite prématurée avant 8 ans et retardée après 13 ans.
Le déclenchement de la puberté dépend de facteurs génétiques, neuroendocriniens et environnementaux. Celui-ci se fait par activation au niveau cérébral de l’hypothalamus (sécrétions pulsatiles de GnRH – Gonadotrophine releasing hormone), qui va stimuler l’hypophyse (sécrétions de FSH – hormone folliculo-stimulante – et de LH – hormone lutéinisante) qui va à son tour stimuler les ovaires, entrainant une sécrétion d’œstrogènes.
Les manifestations cliniques de la puberté
L’augmentation progressive des œstrogènes va permettre le développement des caractères sexuels secondaires. Cela commence avec le développement des seins, puis de la pilosité au niveau du pubis et des aisselles.
Développement des seins
Apparition des poils à la puberté
Autres changements physiques à la puberté
Changements psychologiques à la puberté
La puberté est une période qui s’accompagne de différents changements hormonaux et de la transformation du corps. Il est possible de ressentir une irritabilité émotionnelle avec des sentiments fluctuants comme la colère, tristesse, joie intense…
Cycle menstruel et troubles du cycle
Qu'est-ce que c'est ?
Chaque mois, le cycle menstruel prépare l’organisme à une éventuelle grossesse, de la puberté jusqu’à la ménopause.
Il comprend plusieurs phases avec des modifications ovariennes et utérines.
Le contrôle est hormonal : par la FSH (Follicule Stimulating Hormone) et la LH (Luteinizing Hormone) sécrétées par l’hypophyse et par les œstrogènes et la progestérone sécrétés par les ovaires.
Sa durée habituelle est de 28 jours mais il peut être plus long (plus de 35 jours) ou plus court (moins de 25 jours) ou irrégulier. Il commence le premier jour des règles, se termine le premier jour des règles suivantes en absence de grossesse.
Les différentes phases du cycle menstruel
Ces phases sont caractérisées par des modifications surtout ovariennes (maturation des follicules, sélection du follicule dominant, ovulation puis transformation en corps jaune) et utérines (croissance puis maturation de la muqueuse utérine : l’endomètre).
On observe successivement :
La phase de desquamation de J1 à J4 : les règles
Les règles durent en moyenne cinq jours. Elles résultent de la chute des hormones secrétées par les ovaires en absence de grossesse.
La muqueuse utérine dite endomètre va en partie se détacher et s’éliminer sous forme de règles. Il persiste uniquement une zone résiduelle de 0,5 mm d’épaisseur.
La phase folliculaire de J5 à J14
L’ovaire présente de nombreux follicules dans son cortex, contenant chacun un ovocyte.
Ce stock d’ovocytes est acquis au cours de la vie fœtale : au 5ème mois de la grossesse, il est environ de 6 millions. Il diminue rapidement à 1 million environ à la naissance et autour de 300 000 à la puberté. Environ 400 vont arriver au stade d’ovulation.
Continuellement, des pools de follicules débutent leur croissance. L’ovocyte en parallèle se modifie à l’intérieur du follicule. Il y a plusieurs stades de maturations successifs.
Chaque mois, une dizaine de follicules en moyenne terminent leur croissance.
Un seul arrivera à maturité complète : le follicule dominant ou follicule de De Graaf, et pourra aller jusqu’à l’ovulation. Il mesure environ 2 cm. Cette dernière étape est controlée par la FSH secrétée par l’hypophyse. Les autres follicules disparaissent au fur et à mesure de la maturation.
Au niveau utérin, l’endomètre, sous l’effet des œstrogènes secrétés par les follicules, s’épaissit progressivement.
Le contrôle du cycle menstruel
Le contrôle du cycle menstruel se fait par 2 glandes : l’hypothalamus relié à l’hypophyse par la tige pituitaire, situées à la base du crâne.
Certains neurones de l’hypothalamus libèrent une hormone appelée GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) de façon pulsatile. Celle-ci stimule des récepteurs situés sur l’hypophyse, entrainant la sécrétion de deux hormones dites gonadotrophines, la FSH (Follicule Stimulating Hormone) et la LH (Luteinizing Hormone).
La FSH, hormone folliculo-stimulante est indispensable au développement des follicules et à la sélection d’un follicule dominant pré-ovulatoire.
La LH, hormone lutéinisante, permet la formation du corps jaune lors de la 2ème phase du cycle.
Quelques détails sur la sélection du follicule dominant : Rétrocontrôle positif et négatif
En début de cycle, le taux croissant de FSH va permettre à un pool de follicules de terminer leur croissance. Il existe un seuil de FSH au-dessous duquel aucune stimulation ne se produit. Les taux de FSH sont initialement inférieurs à ce seuil, mais augmentent lentement jusqu’à ce que le seuil soit franchi. Dès lors le follicule est stimulé vers une croissance active. Chaque follicule a un seuil différent. Plusieurs jours de croissance sont nécessaires avant que les follicules commencent à produire les œstrogènes, sécrétés dans le flux sanguin.
Une régulation du taux de FSH est nécessaire pour ne sélectionner qu’un seul follicule.
Les taux croissants d’œstrogènes sécrétés par les follicules en croissance entrainent un rétrocontrôle négatif de la FSH, freinant ainsi sa sécrétion par l’hypophyse. Ce rétrocontrôle précis de la production de FSH par les œstrogènes produits par les follicules est essentiel. D’autres molécules interviennent comme l’inhibine.
Seul le follicule le plus réceptif à la FSH survit, retirant ainsi l’apport nécessaire aux autres follicules en compétition, et devient le follicule dominant. Les autres follicules disparaissent.
Proche de l’ovulation, le follicule dominant produit rapidement des taux croissants d’œstradiol. Lorsque l’estradiol se maintient à un certain taux pendant 48 heures, le rétrocontrôle va s’inverser et devenir positif. Il se produit alors une décharge massive de FSH mais surtout de LH par l’hypophyse. Cette décharge de LH entraine l’ovulation généralement 36 heures après.
Après l’ovulation, le corps jaune va secréter la seconde hormone ovarienne, la progestérone, dont les taux augmentent rapidement. Il y a un rétrocontrôle à nouveau négatif sur la sécrétion de FSH.
En absence de grossesse, le corps jaune va disparaitre, les taux d’œstrogènes et de progestérone chutent, ne freinant plus la FSH qui va pouvoir ré-augmenter en début de cycle suivant.
Ovulation : J14
Au quatorzième jour du cycle menstruel en moyenne, le follicule mûr va ovuler : il se vide de son contenu et libère l’ovocyte mûri, devenu ovule, qui quitte l’ovaire pour être capté par la trompe.
La phase lutéale de J15 à J28
Le follicule ayant ovulé se transforme en corps jaune sous contrôle de la LH. Le corps jaune va secréter en plus des œstrogènes de la progestérone.
Au niveau de l’utérus, sous l’action combinée des œstrogènes et de la progestérone, l’endomètre se transforme pour accueillir une éventuelle grossesse.
Si l’ovule rencontre des spermatozoïdes dans la trompe, une fécondation a lieu et un embryon se forme. Il va pouvoir migrer et se fixer dans l’endomètre : on parle d’implantation.
Une fois implanté, l’embryon envoie des signaux au corps jaune pour qu’il continue sa sécrétion hormonale permettant la poursuite de la grossesse.
En absence d’implantation, le corps jaune rentre dans un processus de dégénérescence et stoppe sa sécrétion hormonale. Le cycle se termine et un nouveau s’amorce avec le début de nouvelles règles.
Le contrôle du cycle menstruel
Le contrôle du cycle menstruel se fait par 2 glandes : l’hypothalamus relié à l’hypophyse par la tige pituitaire, situées à la base du crâne.
Certains neurones de l’hypothalamus libèrent une hormone appelée GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) de façon pulsatile. Celle-ci stimule des récepteurs situés sur l’hypophyse, entrainant la sécrétion de deux hormones dites gonadotrophines, la FSH (Follicule Stimulating Hormone) et la LH (Luteinizing Hormone).
La FSH, hormone folliculo-stimulante est indispensable au développement des follicules et à la sélection d’un follicule dominant pré-ovulatoire.
La LH, hormone lutéinisante, permet la formation du corps jaune lors de la 2ème phase du cycle.
Quelques détails sur la sélection du follicule dominant : Rétrocontrôle positif et négatif
En début de cycle, le taux croissant de FSH va permettre à un pool de follicules de terminer leur croissance. Il existe un seuil de FSH au-dessous duquel aucune stimulation ne se produit. Les taux de FSH sont initialement inférieurs à ce seuil, mais augmentent lentement jusqu’à ce que le seuil soit franchi. Dès lors le follicule est stimulé vers une croissance active. Chaque follicule a un seuil différent. Plusieurs jours de croissance sont nécessaires avant que les follicules commencent à produire les œstrogènes, sécrétés dans le flux sanguin.
Une régulation du taux de FSH est nécessaire pour ne sélectionner qu’un seul follicule.
Les taux croissants d’œstrogènes sécrétés par les follicules en croissance entrainent un rétrocontrôle négatif de la FSH, freinant ainsi sa sécrétion par l’hypophyse. Ce rétrocontrôle précis de la production de FSH par les œstrogènes produits par les follicules est essentiel. D’autres molécules interviennent comme l’inhibine.
Seul le follicule le plus réceptif à la FSH survit, retirant ainsi l’apport nécessaire aux autres follicules en compétition, et devient le follicule dominant. Les autres follicules disparaissent.
Proche de l’ovulation, le follicule dominant produit rapidement des taux croissants d’œstradiol. Lorsque l’estradiol se maintient à un certain taux pendant 48 heures, le rétrocontrôle va s’inverser et devenir positif. Il se produit alors une décharge massive de FSH mais surtout de LH par l’hypophyse. Cette décharge de LH entraine l’ovulation généralement 36 heures après.
Après l’ovulation, le corps jaune va secréter la seconde hormone ovarienne, la progestérone, dont les taux augmentent rapidement. Il y a un rétrocontrôle à nouveau négatif sur la sécrétion de FSH.
En absence de grossesse, le corps jaune va disparaitre, les taux d’œstrogènes et de progestérone chutent, ne freinant plus la FSH qui va pouvoir ré-augmenter en début de cycle suivant.
Modifications physiques et émotionnelles
De nombreuses femmes ressentent des modifications au niveau de leur corps, physiques et psychologiques durant leur cycle menstruel. Ceci est dû aux variations hormonales.
Pertes vaginales
Celles-ci sont liées aux modifications de la glaire cervicale.
En première partie de cycle, sous l’effet des œstrogènes, la quantité des sécrétions augmente pour atteindre son maximum au moment de l’ovulation. La glaire est alors transparente et filante. Son rôle est d’aider les spermatozoïdes à se déplacer.
En deuxième partie de cycle, sous l’effet de la progestérone, la glaire devient moins abondante et plus compact pour empêcher le passage des spermatozoïdes dans l’utérus.
Syndrome pré-menstruel
Quelques jours avant les règles, certaines femmes peuvent ressentir des troubles physiques : tensions dans les seins, maux de ventre, maux de tête, fatigue, nausée…
Il peut également exister des troubles psychologiques comme une sensation d’irritabilité ou de dépression.
Les signes sont très variables selon les patientes et peuvent être très invalidants.
Température corporelle
La température augmente légèrement pendant et après l’ovulation : de 0,2° à 0,5 °C.
Cette différence de température, ainsi que la modification des pertes vaginales peuvent aider à déterminer la période d’ovulation.
Troubles du cycle : Absence de règles
L’absence de règles est nommée aménorrhée.
Elle peut être primaire si les règles n’ont jamais débuté à de l’âge de 15 ans ou 3 ans après le début de la puberté. Elle peut alors parfois s’associer à un retard pubertaire complet ou partiel.
Elle est dite secondaire si les règles ont bien débuté à la puberté mais se sont arrêtées après depuis plus de 6 mois. Elle est beaucoup plus fréquente que l’aménorrhée primaire.
Un interrogatoire et un examen clinique ciblés sont nécessaires pour rechercher la cause.
On pourra s’aider d’un bilan hormonal et d’une échographie pelvienne dans un premier temps. Un test à la progestérone pourra aussi aider. Il consiste à prendre pendant 10 jours de la progestérone. Il est dit positif si des saignements surviennent dans les 2 jours suivants l’arrêt.
Quelles sont les causes ?
Le problème peut se situer à différents niveaux :
• Central (au niveau de l’hypothalamus ou de l’hypophyse, système de commande du cycle menstruel)
• Périphérique (au niveau des ovaires notamment, ou plus rarement au niveau de l’utérus ou du vagin)
Il faut dans tous les cas, dans un premier temps, être sûr de l’absence de grossesse.
En cas d’atteinte centrale, le taux d’œstrogènes est bas associé à un taux de gonadotrophines (FSH) anormalement bas.
La cause peut être congénitale (génétique) ou acquise (suite à un traumatisme, un traitement, une inflammation, une tumeur bénigne le plus souvent…). La cause peut être aussi fonctionnelle, liée à un déséquilibre de la balance énergétique (défauts d’apports en calories ou graisses ou excès de dépenses). Enfin, l’axe hypothalamo-hypophysaire peut être freiné par un excès de prolactine, hormone de la lactation pouvant s’accompagner d’écoulements mammaires.
Une cause fréquente est l’hyper-androgénie (excès d’androgènes notamment de testostérone).
Elle peut se manifester par une séborrhée (sécrétion excessive de sébum par la peau), une acné, une pilosité excessive notamment dans des zones plutôt habituellement masculines (visage, torse…), une perte de cheveux et à plus fortes doses une virilisation de la carrure et de la voix.
L’origine est souvent ovarienne dans le cadre d’un syndrome des ovaires micro-polykystiques (SOPK). C’est la cause la plus fréquente de troubles de l’ovulation, touchant environ 10% des femmes.
Il se définit par la présence de 2 de ces 3 critères : aménorrhée ou cycles longs et irréguliers ; hyper-androgénie ; signes échographiques évocateurs.
Il s’accompagne souvent d’une résistance à l’insuline qui augmente à plus long terme le risque terme cardio-vasculaire, surtout en cas d’obésité associée.
Plus rarement, les androgènes peuvent être sécrétés en excès par les surrénales (blocs enzymatiques ou lésion secrétante) ou par une tumeur ovarienne.
L’aménorrhée peut résulter également d’une insuffisance ovarienne prématurée. Dans ce cas, le taux d’œstrogènes est bas mais celui de FSH est très élevé. Des bouffées de chaleur ou sueurs nocturnes peuvent s’associer. Un bilan sera réalisé pour en déterminer l’origine.
En cas de bilan hormonal normal, il faudra vérifier l’absence de lésions utérines cicatricielles surtout après une chirurgie (synéchies…). Beaucoup plus rarement, si l’aménorrhée est primaire, il peut s’agir d’une malformation utérine ou vaginale (imperforation de l’hymen, cloison vaginale transverse, aplasie utérine…).
La prise en charge sera individualisée et adaptée à la cause de l’aménorrhée.
Troubles du cycle : Hémorragies génitales
Les hémorragies génitales correspondent à des pertes de sang provenant de l’appareil génital féminin.
En principe, les pertes de sang ne sont qu’au moment des règles : de moins de 80 ml en quantité et de moins de 7 jours en durée.
On distingue les saignements qui ont lieu en dehors des règles (métrorragies) de ceux qui ont lieu pendant les règles (règles anormalement abondantes en durée et/ou en quantité = ménorragies). Ils peuvent être associés.
Quelles sont les causes ?
Leur origine peut être basse (vulve, vagin, col de l’utérus) ou plus fréquemment haute (utérus). Les saignements utérins peuvent être hormonaux, ou en lien avec une pathologie de l’endomètre (la muqueuse de l’utérus) comme un polype, une pathologie du myomètre (le muscle de l’utérus) comme des fibromes ou encore une pathologie des trompes.
Parfois ces saignements peuvent être dus à des problèmes de coagulation du sang, souvent associés à des saignements d’autres organes.
L’interrogatoire et l’examen clinique peuvent permettre d’orienter le mécanisme. Des examens complémentaires (bilan sanguin, échographie pelvienne…) sont souvent nécessaires pour préciser la cause exacte.
La complication la plus courante est l’anémie par manque de fer plus ou moins prononcée.
La prise en charge dépendra de la cause retrouvée.
Troubles du cycle : Cycles trop courts ou trop longs
La durée moyenne du cycle est de 28 jours.
On parle de cycles courts en dessous de 21 jours.
La première partie du cycle est alors raccourcie avec une ovulation précoce.
Les cycles sont dits longs au-dessus de 35 jours (Oligoménorrhées).
Plusieurs causes existent, notamment le syndrome des ovaires micro-polykystiques (cf plus haut).
Troubles du cycle : Cycles trop courts ou trop longs
On parle de dysménorrhées lorsque les règles s’accompagnent de douleurs au ventre.
Ces douleurs apparaissent souvent dès les premiers règles. Le traitement consiste généralement à commencer une contraception hormonale, éventuellement associée à un anti-inflammatoire.
Elles sont parfois en lien avec des pathologies sous-jacentes comme l’endométriose, l’adénomyose ou les fibromes.
On peut également avoir une gêne au bas-ventre lors de l’ovulation. Ceci est tout à fait bénin.
Hyperandrogénie
Qu'est-ce que c'est ?
L’hyperandrogénie est définie par un excès d’androgènes circulants dans le sang. Les androgènes sont les hormones masculines principalement représentées par la testostérone. Chez la femme, ils sont normalement produits par les ovaires et les surrénales en petite quantité. Un bilan hormonal avec dosage des androgènes aide à confirmer le diagnostic et préciser la cause.
- – Hirsutisme : l’hirsutisme correspond à une pilosité faite de poils durs et pigmentés développée dans des territoires à prédominance masculine comme le visage, le torse, la ligne blanche, le dos, les fesses, les parties internes et postérieures des cuisses…
- – Acné et Séborrhée : le follicule pilo-sébacé est une unité constituée par le poil et la glande sébacée. La séborrhée est un excès de sébum produit par le follicule pileux (peau grasse et cuir chevelu gras). Le sébum ne pouvant s’écouler correctement peut boucher le canal du follicule pilo-sébacé responsable d’une inflammation et de l’acné. L’acné est alors volontiers inflammatoire, sévère et précoce.
- – Troubles du cycle : il existe souvent des troubles du cycle avec une absence de règles (aménorrhée) ou des cycles longs et irréguliers.
- – Alopécie : cela correspond à une chute de cheveux au niveau du sommet du crâne ou sur les globes frontaux.
- – Signes de virilisation : en cas d’hyperandrogénie sévère, il peut exister une voix rauque, une morphologie masculine avec musculature développée.
Quelles sont les causes ?
Cet excès d’androgènes peut provenir soit des ovaires, soit des surrénales.
Au niveau des ovaires
Le syndrome des ovaires micro-polykystiques est la cause la plus fréquente d’hyperandrogénie, touchant environ 10% des femmes.
Il se définit par la présence de 2 de ces 3 critères : aménorrhée ou cycles longs et irréguliers ; hyper-androgénie ; signes échographiques évocateurs.
Les patientes sont gênées soit par des signes d’hyperandrogénie marqués soit par des problèmes de fertilité.
Il s’accompagne souvent de signes métaboliques avec notamment une résistance à l’insuline, qui augmente à plus long terme le risque terme cardio-vasculaire, surtout en cas d’obésité associée.
Plus rarement, il peut s’agir d’une tumeur ovarienne secrétant des androgènes.
Au niveau des surrénales
Les surrénales sont des glandes qui synthétisent à partir du cholestérol 3 hormones essentielles à l’organisme : l’aldostérone, le cortisol et les androgènes.
Il existe des maladies génétiques entrainant un déficit d’une des enzymes permettant la synthèse de ces hormones. On parle d’hyperplasie congénitale des surrénales. Il en résulte un excès d’androgènes et un défaut plus ou moins marqué du cortisol et de l’aldostérone.
Plus rarement, il peut s’agir d’une tumeur de la surrénale sécrétant de façon excessive des androgènes.
On peut également retrouver une hyperandrogénie en cas de prise de certains traitements ou associer à certaines pathologies comme le syndrome de Cushing ou l’hyperprolactinémie.
Quelle est la prise en charge ?
Elle est très variable selon la cause.
Pour ce qui est du syndrome des ovaires micro-polykystiques, la prise en charge varie selon le désir ou non de grossesse.
Dans tous les cas, une prise en charge hygiéno-diététique est conseillée en cas de surpoids ou obésité associés qui entretiennent/aggravent le syndrome des ovaires micro-polykystiques (cercle vicieux).
En absence de désir immédiat de grossesse, le traitement consiste à diminuer la production ovarienne d’androgènes. Cela peut se faire par une pilule oestro-progestative, qui va stopper l’activité ovarienne. Selon la pilule oestro-progestative (notamment son type de progestatif), la balance œstrogènes/androgènes varie. Certaines pilules ont donc une action plus marquée sur l’hyperandrogénie.
En cas de signes plus marqués, des anti-androgènes sont utilisés notamment l’acétate de cyprotérone ou plus rarement la spironolactone. L’acétate de cyprotérone permet comme les pilules de stopper l’activité ovarienne mais possède en plus des effets anti-androgènes. Il joue sur la liaison des androgènes avec leurs récepteurs notamment. Ces effets sont doses-dépendants. Les effets attendus notamment sur l’hirsutisme sont lents (9 à 12 mois).
En cas de désir de grossesse et d’anovulation, une stimulation simple de l’ovulation est préconisée par du citrate de clomifène en première intention. Un bilan d’infertilité est réalisé pour vérifier l’absence d’autres facteurs impliqués. En cas d’échec des stimulations simples de l’ovulation ou d’autres facteurs d’infertilité associés, des inséminations intra-utérines ou des fécondations in vitro sont possibles.