Qu'est-ce que c'est ?
La contraception correspond à l’ensemble des méthodes visant à empêcher une grossesse non désirée.
Il existe plusieurs méthodes possibles qui se différencient par leur mode d’action, leur efficacité, leur modalité de prise ou de pose, leurs avantages autres que contraceptifs potentiels, leurs risques et enfin leur tolérance qui varie selon chaque patiente.
L’ensemble des méthodes devra être envisagé pour trouver la plus adaptée à chaque personne, à chaque moment de sa vie, tout en respectant les contre-indications éventuelles.
La pilule oestro-progestative
Elle est composée de 2 hormones de synthèse : un œstrogène et un progestatif.
Il existe de nombreuses combinaisons, dosages et schémas de prise différents. L’œstrogène est presque toujours de l’éthinylestradiol dont la dose varie selon la pilule. L’hormone progestative par contre varie et détermine la génération de la pilule.
Comment fonctionne-t-elle ?
Les hormones libérées par la pilule vont venir perturber ou le plus souvent stopper les cycles.
L’action se fait à plusieurs niveaux :
- – Blocage de l’ovulation
- – Modification de la muqueuse utérine empêchant l’implantation de l’embryon
- – Modification de la glaire cervicale empêchant les spermatozoïdes de franchir le col.
Quelle est son efficacité ?
Si elle utilisée parfaitement, l’efficacité de la pilule est très grande, supérieure à 99,7%.
En utilisation courante, son efficacité est plus réduite autour de 92%. Elle peut être compromise par les oublis (plus ou moins graves selon le type de pilule), une malabsorption (nausées, diarrhées) ou encore une interaction avec certains médicaments.
Mode d’emploi
Il est important de bien la prendre régulièrement à heure fixe.
Le décalage maximum autorisé est de 12 heures pour la plupart des pilules.
Plus on dépasse ce décalage, plus les ovaires risquent de reprendre une activité : c’est la difficulté majeure de cette contraception.
Il existe différents schémas :
- – Plaquette de 21 jours de prise, 7 jours d’arrêt pendant lesquels il y a les pertes de sang. Il est possible d’enchainer 2 plaquettes sans interruption pour éviter les règles.
- – Plaquette de 28 jours avec une majorité de comprimés actifs (21 à 26 selon les pilules) comprenant les hormones et quelques comprimés non actifs en général de couleur différente dits placebo
Quelques conseils pour éviter l’oubli :
- – Associer la pilule à la routine quotidienne : lors du brossage de dents ou démaquillage du soir par exemple. Placer la plaquette bien en évidence.
- – Mettre un rappel sur son smartphone
- – Télécharger une application dédiée sur son smartphone
- – Conserver une plaquette de secours dans le portefeuille ou le sac en cas d’imprévu
Conseils en cas d'oubli
- Si l’oubli est de moins de 12 heures, il faut simplement prendre le comprimé et poursuivre le reste de la plaquette comme d’habitude.
Si l’oubli est de plus de 12 heures, en fonction du type de pilule et de la semaine où le comprimé est oublié, différents schémas existent. Ils sont rappelés sur la notice.
Il convient dans tous les cas de prendre le comprimé oublié et de continuer le reste de la plaquette comme d’habitude, même si cela fait prendre deux comprimés le même jour.
La pilule du lendemain est à envisager en cas de rapports sexuels non protégés dans les 5 jours précédant l’oubli.
Des précautions supplémentaires (préservatifs) dans les 7 jours suivant l’oubli dont à prendre.
Si l’oubli a lieu dans les 7 derniers comprimés (en cas de pilule avec 21 jours de prise/7 jours d’arrêt), il faut enchainer directement la plaquette suivante sans arrêt. En cas de pilule avec placebos et que l’oubli a lieu dans les 7 derniers comprimés actifs, jeter les comprimés placebos et enchaîner directement la plaquette suivante.
Un test de grossesse peut être réalisé 15 jours après l’oubli pour être sûr.
En cas de vomissements ou fortes diarrhées, surtout s’ils surviennent dans les 4 heures suivant la prise de la pilule, il y a un risque de malabsorption. Il faut donc rapidement reprendre un autre comprimé.
Enfin, il faut également bien préciser à tout médecin cette contraception. Certains médicaments peuvent modifier son efficacité.
La pilule ne protège pas des infections sexuellement transmissibles, l’association avec les préservatifs s’impose en cas de besoin.
Quels sont les avantages ?
La contraception oestro-progestative peut avoir des bénéfices autres que la simple contraception :
- – Régulariser les règles
- – Diminuer l’abondance des règles voire de les supprimer
- – Diminuer les douleurs des règles (c’est le traitement de première intention de l’endométriose)
- – Diminuer le risque de kyste ovarien
- – Diminuer l’acné et la pilosité chez les patientes prédisposées pour certaines pilules
- – Diminuer le syndrome prémenstruel
- – Diminuer les lésions bénignes du sein…
Elle diminue également le risque de cancers des ovaires, de l’endomètre et du colon.
Enfin elle semble diminuer la mortalité globale.
Quels sont les risques ?
La contraception oestro-progestative modifie la coagulation et augmente le risque de thrombus (caillot).
Au niveau veineux : dans une population de femmes de moins de 40 ans qui n’utilise pas de contraception, la fréquence des accidents thromboemboliques veineux varie de 5 à 10 accidents/100 000 femmes par an. Chez les utilisatrices de pilules oestro-progestatives, ce chiffre augmente de 20 à 40 accidents/100 000. Ce risque est à moduler selon les facteurs de risques individuels et familiaux. Il varie selon la dose d’œstrogènes et le type de progestatif associé. Il est maximal pendant les premiers mois d’utilisation.
Au niveau artériel, le risque est très faible. Il dépend des facteurs de risque de la patiente. Il passe de 6 cas sur 1 000 000 en absence de pilule à 15 cas sur 1 000 000 environ.
L’interrogatoire est donc indispensable avant une prescription pour rechercher des facteurs de risques qui contre-indiqueraient la pilule. Un bilan biologique (glycémie à jeun et bilan du cholestérol) sera réalisé avant ou après 3 mois d’utilisation.
La contraception oestro-progestative peut augmenter le risque de cancer du col de l’utérus, et pourrait peut-être augmenter le risque de cancer du sein après 10 ans d’utilisation (études discordantes).
Elle n’a pas d’action sur la fertilité ultérieure.
Les générations de pilules : quelles sont les différences ?
Plusieurs générations de pilules sont commercialisées depuis leur apparition dans les années 60. C’est le type de progestatif qui déterminent la génération. L’œstrogène de synthèse est quasiment toujours le même, c’est sa dose qui varie.
Les pilules de 1ère génération ne sont plus utilisées en pratique courante. Elles contenaient de fortes doses d’œstrogènes (50 µg) – on les dit normodosées – et un progestatif, la noréthistérone. Leur tolérance était moyenne avec des possibles retentions d’eau, tensions mammaires, nausées…
Les pilules de 2ème génération sont commercialisées depuis les années 70. Le progestatif est principalement le levonorgestrel. Il a permis de diminuer la dose d’estrogène (<50ug) et d’améliorer la tolérance.
Les pilules de 3ème génération sont sur le marché depuis les années 80/90. Elles contiennent une faible dose d’œstrogènes (< 35 µg) grâce aux nouveaux progestatifs employés : le désogestrel, le gestodène et le norgestimate. Leur tolérance peut être meilleure notamment sur l’acné.
On parle également de pilule de 4ème génération regroupant différentes combinaisons variées. Il y a notamment les pilules comprenant la drospirénone.
Le risque de thrombus veineux semble augmenté pour les 3ème et 4ème génération contenant la drospirénone. Ce sur-risque reste faible (6 à 8 pour 10 000 utilisatrices) et est maximal pendant les premiers mois de prise puis diminue avec le temps. Il reste inférieur au risque thromboembolique d’une grossesse.
Avantages/Risques/Tolérance
Un des avantages est la possibilité d’une aménorrhée (suppression des règles) plus ou moins complète. Cela est variable selon les patientes, certaines seront en aménorrhée, d’autres auront des règles tous les mois, enfin d’autres auront des saignements irréguliers plus ou moins fréquents.
Cette pilule n’augmente pas le risque de thrombus artériel ni veineux. Elle peut donc être prescrite aux patientes présentant des facteurs de risque cardio-vasculaires.
Au niveau tolérance, elle est variable comme toutes les contraceptions selon les patientes. Elle peut être responsable de saignements irréguliers, maux de tête, douleurs au seins, acné, prise de poids… Un délai de 3 mois est nécessaire pour juger de la tolérance notamment au niveau du profil
L’anneau vaginal
C’est un anneau très souple et transparent de 54 mm de diamètre que l’on place au fond du vagin.
Comment fonctionne-t-il ?
Il diffuse 2 hormones : un œstrogène et un progestatif comme la pilule oestro-progestative et le patch.
Son mode d’action, ses avantages, ses risques et ses contre-indications sont les mêmes.
Mode d’emploi
L’anneau se place facilement : il suffit de le plier pour en faire un 8, puis de l’insérer dans le vagin.
Il se met en place pendant 3 semaines, puis se retire 1 semaine pendant laquelle les règles surviennent.
Il n’est pas ressenti par la femme une fois en place en principe, il ne gêne pas le partenaire lors du rapport sexuel. On peut cependant le retirer, sans dépasser 3 heures d’affilée, et le remettre en place après l’avoir passé sous l’eau.
Avantages spécifiques à l’anneau
L’anneau permet de diminuer l’oubli de la pilule : il offre 3 semaines de tranquillité.
Son efficacité ne diminue pas en cas de vomissements ou de diarrhée puisque les hormones ne passent pas par le système digestif.
Il diffuse les hormones de manière continue, ce qui peut réduire certains effets indésirables dus aux pics d’hormones.
Inconvénients spécifiques de l’anneau
Certaines femmes le sentent et peuvent ressentir une légère gêne physique (rare).
Il peut sortir du vagin sans que l’on s’en rende compte.
Comme pour les autres contraceptifs œstro-progestatifs, certains médicaments diminuent son efficacité (entre autres, le millepertuis, certains antibiotiques, antituberculeux et antiépileptiques).
Il se conserve seulement 4 mois après son achat (la date de péremption figure sur l’emballage).
L'Implant Contraceptif
L’implant est une méthode contraceptive hormonale. Il s’agit d’un bâtonnet cylindrique de 4 cm de longueur et 2 mm de diamètre (de la taille d’une allumette). Il est inséré sous la peau du bras en quelques minutes, sous anesthésie locale. Une fois en place, l’implant ne se voit pas et ne se sent pas.
L’implant est efficace pendant 3 ans, il peut donc rester en place pendant 3 ans maximum et être retiré dès que la femme le désire.
Comment fonctionne l'implant ?
Inséré à la face interne du bras, l’implant libère de manière continue (pendant 3 ans) un progestatif : l’étonogestrel.
Le principe de ce contraceptif repose sur :
- – Une inhibition de l’ovulation, en effet l’implant supprime le pic de LH (l’hormone responsable de l’ovulation) ;
- – Un épaississement de la glaire cervicale qui limite le passage des spermatozoïdes ;
- – Un amincissement de la muqueuse utérine, qui empêche la fixation dans l’utérus d’un éventuel œuf qui se serait joué des deux précédentes actions pour parvenir à être fécondé.
A noter : durant tout le temps d’utilisation, l’organisme continue à sécréter naturellement des estrogènes.
Implant : quelle efficacité contraceptive ?
L’implant Nexplanon a fait l’objet d’un vaste programme international portant sur 17 essais cliniques en 2001 (*). Les résultats sont sans appel : aucune grossesse n’est survenue sur plus de 73 000 cycles d’utilisation. Cette efficacité maximale est constatée pendant les trois ans. Agissant dès les 24 premières heures qui suivent sa pose. Néanmoins, il faut savoir qu’aucune méthode contraceptive n’est efficace à 100 %. Selon les dernières données de l’HAS (2013), l’implant contraceptif est efficace à 99,9% (efficacité théorique).
A noter : certains médicaments peuvent rendre l’implant moins efficace comme les médicaments utilisés pour traiter l’épilepsie, la tuberculose, certaines maladies infectieuses et aussi les médicaments à base d’une plante appelée millepertuis, utilisée pour traiter les états dépressifs.
L’implant protège durant 3 ans et son effet contraceptif est rapidement réversible. Le retour à la fertilité antérieure intervient dans la très grande majorité des femmes dans les trois semaines après le retrait de l’implant.
Implant : quelle efficacité contraceptive ?
Le médecin, le gynécologue ou la sage-femme insère l’implant sous la peau du bras, sous anesthésie locale. Pour cela, l’implant est pré-chargé dans un applicateur stérile jetable, qui permet une pose rapide (l’intervention n’excède pas 1 minute 30). Avant la pose, le professionnel de santé vous prescrira une crème anesthésique de manière à ce que l’insertion ne soit pas douloureuse.
Pour renouveler ce moyen de contraception, il est possible d’insérer un nouvel implant à la place de celui qui vient d’être retiré, en une seule fois.
Comment enlever l'implant ?
Le retrait se réalise également sous anesthésie locale par un médecin, un gynécologue ou une sage-femme. Le professionnel de santé réalise une incision sous cutanée de 2 mm puis, avec une pince, il retire l’implant.
L’intervention dure en moyenne 3 minutes 30, et peut laisser une petite cicatrice.
L'implant : c'est pour qui ?
L’implant contraceptif s’adresse aux femmes :
- – Lassées de la prise quotidienne d’une pilule ;
- – Ayant une contre-indication ;
- – Ayant une intolérance aux contraceptifs oestroprogestatifs ;
- – Ayant une intolérance au stérilet ;
- – Souhaitant simplement espacer leurs grossesses.
A noter : l’implant est contre-indiqué en cas de phlébite, d’embolie pulmonaire, de tumeur sensible aux hormones sexuelles, de saignements vaginaux inexpliqués et de maladie grave du foie.
Les avantages de l'implant contraceptif
- – Simplicité et longue durée d’action : après la pose, vous êtes protégée durant 3 ans.
- – Discrétion et confort : inséré sous la peau du bras, l’implant passe inaperçu.
- – La pose et son retrait sont faciles et rapides.
Les inconvénients de l'implant contraceptif
L’implant contraceptif peut être à l’origine d’effets secondaires :
- – Modifications des cycles menstruels : certaines femmes n’auront pas de règles pendant 3 ans. D’autres, auront des règles moins régulières ou moins fréquentes que d’habitude ; et parfois beaucoup plus courtes, parfois longues. Si vous êtes gênée ou fatigué par ces saignements irréguliers, n’hésitez pas à en parler à votre médecin.
- – Prise de poids chez certaines femmes (si vous pesez plus de 80 kilos, il est conseillé de changer l’implant plus tôt (au bout de 24 à 30 mois, et non 3 ans).
- – Acné chez certaines femmes.
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